一场摸着石头过河的再出发

新医改：一场摸着石头过河的再出发蔡江南教授复旦大学经济学院公共经济学系2009年5月2009年新医改方案中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》实属罕见！在共产党治下的中国历史中，还从来没有见过一个政府的重要政策公开地争论了如此之久的时间。《经济学人》杂志评论“旧医改”前因后果“旧医改”主要历程（1985-1997）中国医改元年：“给政策不给钱”。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。“向医疗市场化进军”。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出，支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏镇江、江西九江进行了试点，即“两江试点”。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，再次提出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，并要求“卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”。“旧医改”主要历程（1998-2005）1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。“产权改革的号角”。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开；扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家等。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。同年，SARS疫情在中国蔓延，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。“医改不成功”。2005年7月，国务院发展研究中心关于医改的研究报告称，中国医改从总体上讲不成功，其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化。经济与健康的三种发展模式人均GDP与人均期望寿命：1975-2005来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。经济与健康的三种发展模式经济较快增长，同时人均寿命相应显著增长：高、中、低收入国家，包括印度（a,b,c,d)，占世界大约2/3（65%）人口。经济较快增长，但人均寿命没有相应增长：俄罗斯和东欧、中国，占世界人口约1/4（25%）。经济和人均寿命都没有增长，甚至出现下降：脆弱国家、非洲：占世界人口大约10%。来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。中国各省市平均期望寿命（2000）64.465.566.066.067.467.569.069.970.170.270.771.171.271.371.571.771.771.972.472.572.672.973.173.373.373.973.974.774.976.178.150556065707580西藏云南贵州青海新疆甘肃江西内蒙古陕西宁夏湖南湖北四川广西河南山西重庆安徽黑龙江河北福建海南吉林广东辽宁江苏山东浙江天津北京上海Source:China’sMinistryofHealth,China’sHealthStatistics2006.2007年儿童和孕产妇死亡率5.57.79.025.212.818.621.841.3051015202530354045新生儿死亡率（%o）婴儿死亡率（%o）5岁以下儿童死亡率(%o)孕产妇死亡率（1/10万）城市农村数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。“新医改”来龙去脉新医改方案产生过程（2006-2009）2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。2007年年初，医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立、平行研究，并提出建议，后来研究机构增加到九家。10月由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。2008年10月14日，以“四梁八柱”为主体的《关于深化医药卫生体制改革的意见》开始在网络上征求意见。2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。2009年4月6日，新华社正式发布新医改方案：中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》。4月7日发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》。新医改方案总体目标和基本框架一个目标、四大体系、八项支撑一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。四大体系相辅相成，构成了我国的基本医疗卫生制度：即建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系；医疗服务体系；医疗保障体系；药品供应保障体系。八项支撑配套建设，保障四大体系有效规范运转：协调统一的医药卫生管理体制；高效规范的医药卫生机构运行机制；政府主导的多元卫生投入机制；科学合理的医药价格形成机制；严格有效的医药卫生监管体制；可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制；实用共享的医药卫生信息系统；建立健全医药卫生法律制度。来源：新华社，深化医改部际协调工作小组负责人就医改意见答问，2008年10月15日。新医改方案总体目标：解读一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。总体目标的解读：两个要点医疗卫生的公平性：人人享有对初级医疗卫生的强调和重视；对农村医疗卫生的强调和重视；对政府作用的强调和重视。机会公平，而不简单是结果公平：取决于对基本医疗卫生制度的定义机会均等还是结果均等0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%人口%医疗费用%Source:MarcL.BerkandAlanC.Monheit,“TheConcentrationofHealthCareExpenditures,Revisited,”HealthAffairs,March/April2001.结果均等机会均等人人享有基本卫生保健为目标----基本卫生保健制度的基本内容（2007版）基本卫生保健制度，就是一种由政府组织，向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的保障制度。这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和城市社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。高强：“全面贯彻落实六中全会精神探索中国特色卫生发展道路—在2007年全国卫生工作会议上的讲话”，2007年1月8日新医改方案总体目标：机会均等“医改意见”：基本医疗保障体系：“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点包大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。”近期医改重点之一：“以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，…”“实施方案”：提高基本医疗保障水平：“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。”职工平均工资：24932元（2007）（6倍≈15万元）城镇居民人均收入：14909元（2007）（6倍≈9万元）农村居民人均收入：5791元（2007）（6倍≈3.5万元）来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。平均住院医疗费用(2007)￥36,429￥11,602￥9,071￥8,481￥5,716￥4,463￥3,272￥1,311￥0￥5,000￥10,000￥15,000￥20,000￥25,000￥30,000￥35,000￥40,000动脉搭桥心肌梗死肺恶性肿瘤脑出血病毒性肝炎细菌性肺炎阑尾炎感染性腹泻中国卫生部:《2008中国卫生统计年鉴》平均住院费用：￥4974元机会均等为主，兼顾结果均等蔡江南,“建立医疗安全网，解决目前看病贵问题”，新浪财经，2006年2月14日。蔡江南,“什么是医疗卫生必须坚守的公正底线”，《解放日报》，2006年11月25日。蔡江南，“从两种安全观出发推进医改”，新浪财经，2007年1月4日。蔡江南，“医改，要机会均等还是结果均等”，《解放日报》2007年3月22日。蔡江南，“先建立一个‘医疗安全网’”，《中国卫生》2007年第4期。蔡江南，“医改短期目标切入点——集体安全观和个体安全观《中国卫生》，2007年第5期。蔡江南，“医改应首要解决重大疾病支付难题”，《21世纪经济报道》2007年5月21日。蔡江南，“解决重大疾病支付是检验医改成败的试金石”，《中国医药报》2008年11月13日。蔡江南，“保大病的本质是机会均等”，《中国卫生》2009年第4期。“新医改”短期目标---是否能够缓解看病贵看病难？新医改短期目标到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点得到突破，明显提高基本医疗服务的可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。数据来源：“国家四部委联合解读新医改”，《解放日报》，2009年4月9日。看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生总费用构成的变化0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出20.4%45.2%47.4%34.5%32.2%20.3%数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，2009年卫生部报告。看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生费用测算，2008总额（亿元）比重（%）人均（元）卫生总费用12,218100%920政府预算支出社会卫生支出个人现金支出2,4444,2765,49820%35%45%184322414城市农村8,1694,04967%33%1,337565GDP300,6704.1%*22,643总人口（万人）132,790数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。*卫生费用占GDP比重。如要有效缓解看病贵，个人现金支出起码需要降至30%，其他支出来源需要增加1833亿元（=12218x15%）。看病贵根本原因：保险支付比重过低中国医疗保险费用测算，2008数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。*包括城镇和农村人口，因此以全国平均卫生费用来代替。由于没有公费医疗保险的数据，这部分人被算在无保险部分。医疗保险人数（亿）人口比重%人均卫生费用（元）人均保险支出（收入）（元）保险支付卫生费用比重%城镇职工保险2.116%1,337970（1,293）72%城镇居民保险18%1,337170(200)13%新农合8.161%56585(100)15%无保险*2.116%92000合计13.3