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职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）：日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日检查情况记录：1、生产车间的总体职业卫生状况：2、生产车间警示标识：3、防护设施运行情况：4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、工人个人防护用品使用情况：6、工人操作规程执行情况：7、工人规章制度执行情况：8、其他：检查人员（签名）：年月日整改意见负责人（签名）：年月日整改落实情况车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。填写说明：1.表1和表2自2015年1月开始填写，每月一次，填写部分手写。填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。2.表3和表4统计后5月4日下班前电子版报安环部邮箱，示范一：职业病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称消防器材，空呼器，隔热服，防毒面具，医药箱等（以本车间实际物质为准）检修时间每月10日之前检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：1.检修原因：定期检查，维护保养2.检修部门：本车间3.检修费用：数额或无4.检维修情况：1）消防器材----2）空呼器-----以此填写验收意见:负责人（签名）：车间负责人签字日期：年月日示范二：用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日（每月10日之前）检查情况记录：检查情况记录：1、生产车间的总体职业卫生状况：卫生培训、应急演练、警示标志、防护设施符合要求2、生产车间警示标识：实际情况3、防护设施运行情况：实际情况4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：实际情况5、工人个人防护用品使用情况：实际情况6、工人操作规程执行情况：实际情况7、工人规章制度执行情况：实际情况8、其他：车间做好日常职业卫生防护设施维护检查保养工作等检查人员（签名）：年月日整改意见负责人（签名）：年月日整改落实情况车间负责人（签名）：年月日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。