产科麻醉新进展

产科麻醉新进展武汉大学中南医院麻醉科王成夭•产科麻醉发展史•产科全身麻醉•产科液体治疗•血小板减少产妇的麻醉和处理产科麻醉发展史-1•1846年，Morton乙醚用于临床麻醉,开启了现代麻醉的新纪元•1847年，Dr.Simposon将氯仿用于分娩•1853年，英国维多利亚女王氯仿分娩成功•1880年，笑气用于分娩•20世纪初，椎管内麻醉用于临床•1938年，美国将硬膜外麻醉用于分娩•1960年代，我国乙醚用于分娩,硬膜外麻醉用于剖宫产手术产科麻醉发展史-2•产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位产科麻醉发展史-3•美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改•本文将介绍一下近年来产科麻醉一些进展产科全麻•产科全身麻醉主要需从母体和胎儿两个层面考虑，产科全麻有其特殊性,既要考虑插管问题,规避困难气道的插管失败，防止反流误吸，还要随时调整麻醉深度,抑制手术的应激反应,避免产妇术中知晓,更要考虑麻醉及药物对胎儿和新生儿的影响产妇是困难气道吗？•经典观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管粘膜水肿等属于困难气道，尤其是妊娠高血压疾病者•Joy在美国调查了从1979年到1990年产妇分娩中麻醉相关死亡率，产科全麻的死亡率比区域麻醉高16.7倍，主要是由于产妇的气道问题、呼吸系统方面的因素所引起的，其次是反流误吸。插管失败率孕妇是非孕妇的10倍。随后又调查了1991～1996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.7倍，这两个调查被后人广为应用以说明产科全麻的风险•随着研究的不断深入，此传统观点受到挑战，Davies等分析了1990年前后产科麻醉不良事件的发生，呼吸道失利在1990年之后，有明显下降。困难气道发生率没有多大改变，但缺氧，食道插管和误吸有所减少。另一文献也说明困难插管的发生与年代具有明显的关系，说明当人们对气道问题重视，各种解决气道的设备投入临床使用，实际发生的困难插管则大幅减少•Goldszmidt分析了多组研究，表明产妇和普通人群在困难插管和插管失败方面没有什么区别。大量的临床实践也并不象人们认为的那样产妇是困难气道，但把产妇当做困难气道去对待还是有必要的1.2全麻对胎儿和新生儿的影响•这个问题主要是考虑全麻用药透过胎盘屏障的情况。可以说除了肌肉松弛剂外，目前常应用的麻醉药及相关用药都是很容易透过胎盘屏障的，所以，全麻药物的选择和剂量的控制尤显重要静脉麻醉药-丙泊酚（1）•既往大量文献的荟萃分析表明，与硬膜外阻滞和脊麻相比，全麻会引起新生儿Apgar评分下降。但新近的大量研究与此观点不同。丙泊酚为短效静脉麻醉药，脂溶性高，可通过胎盘，故大剂量使用时(用量超过2.5mg/kg)可引起新生儿呼吸抑制；使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术，没有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度之间的相关性。静脉麻醉药-丙泊酚（2）•李崇华等观察，剖宫产产妇采用常规剂量丙泊酚实施全身麻醉对新生儿的安全没有明显的影响•丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降快，从胎盘经脐静脉进入胎体后，约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当的低静脉麻醉药-丙泊酚（3）•以Apgar评分法为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响，经研究认为，全身麻醉和腰麻、硬膜外麻醉之间无显著差异•无论是区域麻醉抑或全身麻醉都不会对胎儿或新生儿产生不良影响，新生儿的状况主要取决于术前情况静脉麻醉药-丙泊酚（4）•新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时，才有可能发生并发症•因此可以认为，只要注意控制丙泊酚的诱导剂量2mg/kg即可，丙泊酚全麻诱导对新生儿还是安全的。国内的研究也认为丙泊酚是临床常用的麻醉诱导药物，对新生儿的影响甚微麻醉性镇痛药-1•瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药。其特点是镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、剂量容易控制，患者血流动力学稳定，长时间输注或多次注射给药其代谢速度无变化，体内亦无蓄积作用。同其他阿片类药物一样，瑞芬太尼易透过胎盘，但可在胎儿体内迅速被代谢。瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～5.7min，而且新生儿较年长儿清除更快麻醉性镇痛药-2•瑞芬太尼与芬太尼一样容易透过胎盘，但瑞芬太尼可在胎儿体内迅速被代谢，用于剖宫产是安全可行的。剖宫产全麻的药物选择固然重要，但药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10～15min和子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）＜3min可有效防止药物对胎儿的影响2产科麻醉的液体治疗•硬脊膜外麻醉后，由于其阻滞交感神经节前纤维，使微小动脉、静脉扩张，周围血管阻力下降，使血液淤滞于外周血管，回心血量下降，心输出量减少，结果导致血压下降，术中取出胎儿使腹内压下降，可加重上述情况产科麻醉液体治疗（1）•晶体液在输注后约有75%的液体扩散到间质组织,并不能有效的扩充血容量，且大量补充晶体液后有增加肺水肿的危险，Joshi等研究曾建议用胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体液只用于维持量，使尿量保持在0.5l/kg/h，补充第三间隙的丢失，以减少晶体液的输入。这样具有维持血容量和提升血压的作用，可降低血液粘度，且可以减轻妊娠期的高凝状态产科麻醉液体治疗（2）•胶体液维持时间长约4～6h，用量也少，而晶体液维持时间短，效果亦差。剖宫产术患者妊娠期间已存在不同程度组织水肿，术中大量输入晶体液可加重容量负荷，有可能诱发肺水肿。输注胶体液500ml预扩容剖宫产患者保持血中内皮素和血清一氧化氮水平的平衡，有助于维持CSEA后的循环稳定产科麻醉液体治疗（3）•2007年美国产科麻醉临床指南提出：液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心率不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症治疗、纠正已发生的低血压3血小板减少产妇的麻醉选择和处理•孕产妇血小板减少的原因：血小板减少症是妊娠常见的合并症,国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6%，国内报道1.0～11.6%，其中最主要的原因是妊娠相关性血小板减少症（PAT），在总发生率中所占比例各文献报道不一为30.6%～79.3%。其次为妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP），以及妊娠期高血压疾病等妊娠特有疾病如HELLP综合征•妊娠相关性血小板减少症（PAT），又称为良性妊娠期血小板减少（，指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值（＜100×109/L），妊娠性血小板减少症中良性妊娠期血小板减少占75%左右。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的血小板计数多＞80×109/L。现在多数学者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象，为一过性自限性的生理过程•妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）。ITP是妊娠期免疫性血小板破坏增加的常见原因之一，其发生率约占妊娠期血小板减少的5%左右。患者产生抗血小板的抗体，在其作用下除血小板数量下降外，尚有血小板生存期缩短、血小板易破坏的特点，由于妊娠期母体血液中血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿血小板减少，因此对母婴均有不利影响•HELLP综合征引起的血小板减少占妊娠期血小板减少的21%左右。主要为血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素（PGI2）合成相对减少，而血栓素A2（TXA2）合成相对增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和粘附，从而增加血小板消耗，使血小板减少，同时凝血系统也被激活，凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱麻醉选择和处理-1•血小板减少症产妇使用椎管内麻醉的安全性：硬膜外腔有丰富的静脉丛，硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬膜外血肿形成。单次法发生率约为1/220000，硬膜外置管法约为1/150000，近一半发生在拔除硬膜外导管后。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难等因素，椎管内血肿的发生率会更高麻醉选择和处理-2•从实验室检查的角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌证包括：①国际标准化比值（INR）＞1.5；②活化部分凝血活酶时间（APTT）＞40s；③血小板计数＜50×109/L。此外，对血小板功能异常者也不应实施硬膜外麻醉麻醉选择和处理-3•如何正确看待孕期血小板减少血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降,但是产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血浆纤维蛋白原由非孕时平均3g/L，增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕妇血液处于高凝状态•另外，血小板计数检查仅反映血小板数量，而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多为年轻型，其粘附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能麻醉选择和处理-4•孕产妇是事实的高凝状况，尤其是妊娠高血压疾病的孕产妇，但时常表现为血小板计数单项数值的减少，这给麻醉的选择带来了困惑，许多学者认为，产妇椎管内麻醉时对血小板计数的要求可适当放宽。况且，目前产科对诸如妊娠高血压疾病等处于高凝状况的孕产妇已开始进行抗凝治疗，产科麻醉的理念也应不断更新麻醉的选择和处理-5•对于血小板减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。血小板计数＜50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉细针单次蛛网膜下腔麻醉应用腰-硬联合麻醉包中的25G腰穿针完全可以进行蛛网膜下腔穿刺，实施单次腰麻满足剖宫产的需求，而基本不触及硬膜外腔，可适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产连续蛛网膜下腔麻醉通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种连续蛛网膜下腔穿刺针套件，均能很好地应用于临床，可适用于血小板计数在50～100）×109/L的剖宫产产妇全身麻醉•推荐气管插管全身麻醉，适用于血小板异常的，尤其是血小板计数＜50×109/L的剖宫产,产妇手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚2～2.5mg/kg加1～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵1.0mg/kg。病人意识消失后，气管内插管。当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.5MAC吸入麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持。胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用进行拮抗，病人清醒后拔管腰-硬联合麻醉与硬膜外腔麻醉•适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板减少的产妇给麻醉医生带来许多困惑，考虑孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上处于高凝状况，许多学者对这类产妇成功实施了硬膜外腔麻醉。对这类产妇更需注意以下问题注意事