连续腰麻的应用历史和近况

连续腰麻的应用历史和近况随着技术设备的革新，连续腰麻又一次被临床重视和广泛应用。本文就其临床应用历史及目前应用现状作综述。连续腰麻(continuousspinalaneshesia，CSA)是指经蛛网膜下腔留置导管,分次注射小剂量局麻药,以施行脊神经阻滞的麻醉方法。今就CSA的应用历史与临床应用现状综述如下。1连续腰麻的应用历史1.1历史演变1907年第75届英国医学年会上，由Dean提出蛛网膜下腔留置大孔径导管以施行CSA的概念。1940年Lemmon详细描述在蛛网膜下腔留置17G或18G柔软可曲的穿刺针，其外端再与橡皮管相连以施行连续腰麻。1944年Tuohy通过15GHuber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔以施行连续腰麻，此为首次将导管技术引用于连续腰麻，经临床应用，认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术，与单次腰麻比较，不致增加腰麻后头痛(post-duralpunctureheadache，PDPH)的发生率。50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CSA的研究中发现，CSA的麻醉失败率达8%,远高于单次腰麻(1.9％)：且穿刺异感高达33％，而单次腰麻仅为13％。于此同时，由于连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟，使CSA的发展受到影响。又由于老年人腰麻后头痛的发生率较低，因此在其后的20余年中CSA主要用于老年病人和高危病人脐以下部位的手术。1952年Brown对600例病人中应用16GHuber穿刺针施行CSA麻醉，失败率仅为2%,穿刺异感为14％，PDPH为9.8％，与单次腰麻者相似。1972年Giuffrida对75例剖宫产病人应用21G穿刺针和24G导管施行CSA，观察到PDPH的发生率为16％,无其它神经系统并发症和失败病例。同年Kallos等对121例髋关节手术病人应用20G导管施行CSA，无一例失败及出现并发症。1987年Denny等对117例平均年龄63岁的病人施行CSA，失败率为5.1％，PDPH的发病率小于1％，他推测PDPH发病率低的原因可能与导管长时间留置在硬脊膜穿刺针孔周围，由此产生炎性反应，当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔有关，因此避免脑脊液漏出，降低了PDPH[1]。1995年VanGessel在前瞻性研究中发现，技术一般的麻醉科医师操作CSA，其失败率为6％；而在有经验的医师操作，其成功率可达100％，且在100例病人中未发生PDPH[2]。1997年Horlocker等回顾性调查476例CSA病人，失败率为3.2％，PDPH的发生率也较低(3.4％)[3]。1.2微导管（28G）技术CSA使用微导管技术始于80年代末期。此后Hurley和Lanbert首先应用32G微导管技术，发现与单次腰麻比较，在年轻人PDPH的发生率上未见增加，但32G微导管存在置管较困难，不易回抽脑脊液，注药阻力大，容易断管等不足，在预试验中失败率达15％。28G微导管在强度、注药速度等方面均优于32G微导管，且通过22G腰穿针置入蛛网膜下腔也比较容易，因此获得了广泛推广。但在以后几年中，Rigler等相继报道应用28G微导管发生马尾综合征的病例[4]。1992年美国FDA对临床CSA禁用小于24G的导管。1.3Spinocath导管技术1996年一种新型的针外导管(Spinocath)问世，有22G和24G两种导管，长约72cm，内含27G或29G穿刺针芯，针芯为一根细长的金属丝，针尾用激光焊住，金属丝的前端较导管前端长出2～3cm。先用硬膜外腔改良Tuohy针穿刺硬膜外腔，然后将Spinocath导管插入穿刺针内腔，针芯可以直接刺入蛛网膜下腔，留置导管2～4cm于蛛网膜下腔后拔掉针芯。因为是导管内含针芯的设计，硬膜上的针孔可被导管完全封闭，从而可减少脑脊液外漏。目前Spinocath导管已逐渐被临床麻醉采用[5,6]。2连续腰麻的临床应用2.1CSA的优点①起效快，镇痛完善，肌松良好；②小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少；③循环，呼吸抑制轻微；④麻醉时间可充分延长；⑤应用短效局麻药，术后恢复快；⑥可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性；⑦可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗。2.2CSA的适应证CSA主要应用于下肢，下腹部及会阴部的手术麻醉，其主要应用于以下几方面：①老年及高危病人的手术麻醉。Favarel-Garigues等[7]在60例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中比较单次腰麻和CSA对血流动力学的影响，发现CSA组的平均动脉压下降19.9±1.6％，单次腰麻组下降40.2±1.9％，麻黄素的用量CSA组1.8±0.7mg，单次腰麻组19.4±3.3mg。Dohler在154例年龄大于70岁，ASAⅢ～Ⅳ级的老年人手术中应用0.5％的重比重布比卡因行CSA麻醉，用7.5mg布比卡因麻醉平面控制在T8～10，血流动力学稳定，呼吸抑制轻微，无并发症出现[8]。其他研究结果亦表明应用小剂量重比重布比卡因在老年人的下肢手术中安全有效，血流动力学稳定[9,10]。也有研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等比重布比卡因10～12.5mg能产生合适且更加可控的麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重布比卡因麻醉效果不完全可靠，故不适用于髋关节及以上部位手术的麻醉用药[11]；②妇产科手术麻醉。连续腰麻用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定。Bayhi等对218例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，血流动力学稳定，PDPH的发生率为3.6%,并且无其他并发症[12]。近来有报道CSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳；③急诊手术。在连续腰麻与联合腰麻(combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA)用于急诊手术的观察中，Wilhelm在比较两种方法穿刺点数目(CSA1.8±1.5CSEA：2.6±1.8)；技术问题发生率(CSA：13％CSEA：47％)；从操作至麻醉平面达T12的时间(CSA：8±3CSEA：15±8)；用0.5％布比卡因的总量(CSA:3.2±1.0CSEA：9.7±5.0)等方面后认为CSA更适合于急诊手术[13]；④术后镇痛：目前用于CSA手术后镇痛的药物有布比卡因、吗啡、芬太尼、舒芬太尼等。Cord等应用0.5％的布比卡因，比较CSA(10ml/24h)和硬膜外(2ml/h)的镇痛效果，发现CSA组98％效果满意，而硬膜外组56％获得满意效果[14]。Niemi等观察到CSA术后经腰麻导管注入吗啡100μg，继以200μg/24h维持镇痛可取得与硬膜外首量2mg吗啡，维持用200μg/h吗啡+0.25％布比卡因4ml/h同样满意的镇痛效果[15]。最近有研究用7.5μg舒芬太尼或40μg的芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可获得3～4h满意镇痛效果，并且很少有呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒的副作用。3连续蛛网膜下腔阻滞麻醉的并发症3.1马尾综合征主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等。Rigler等报道5例病人应用28G微导管和5％利多卡因后出现马尾综合征。动物试验表明，所有的局麻药都存在潜在的神经毒，对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间。椎管模型试验发现，当尾向置管和注药速度缓慢时，重比重局麻药容易聚集在马尾周围，很少与脑脊液混合。Ross等发现CSA时应用微导管，其蛛网膜下腔局部的局麻药浓度明显高于应用20G导管时的浓度，从而推测尾向置管、注药缓慢、应用高浓度局麻药时，容易造成神经根损害而导致马尾综合征。因此，认为减少尾向置管、避用高浓度局麻药、适当加快注药速度，以及采用往返注药法，使局麻药物与脑脊液充分混匀，可减少马尾综合征的发生率。3.2腰麻后头痛(PDPH)PDPH发生率的高低可能与病人的年龄、穿刺针口径的大小以及穿刺技术有关。在60岁以上的老年人中PDPH发生率的报道各家不一，有报道小于1%[1,2]，也有报道在3％～9％之间[3]。年轻病人中应用24G大口径导管连续蛛网膜下腔阻滞，其PDPH的发生率有报道为16％，而Horlocker对127例产妇腰麻时应用28G微导管，PDPH的发生率竟高达33％。Spinocath导管用于年轻人的麻醉尚未见报道。Mihic发现穿刺针的斜面与硬脊膜的长轴平行时PDPH的发生率较垂直者为低。3.3置管困难及断管大口径导管的麻醉失败率约为1％～5％不等，而微导管可高达3％～15％。导管置入困难是麻醉失败的主要原因，因为腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵触于对侧的硬脊膜，由此可导致置管困难，把穿刺针稍微外退然后再重新置管，往往即可得到解决。微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容易造成断管，此时应把病人改为侧卧位，嘱病人放松肌肉，再谨慎拔管。3.4无菌性脑膜炎异物进入蛛网膜下腔、蛛网膜下腔出血都可导致无菌性脑膜炎。CSA操作过程中和长期留置腰麻导管也可能造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎。Horlocker报道一例无菌性脑膜炎病例，主要表现为头颈背部疼痛，无感觉运动障碍，脑脊液培养阴性，9天后症状消失。Santamaria等观察126例长时间(200h)留置导管的病人，其发生感染的情况，结果无一例病人出现局部或全身感染的迹象[16]。3.5听力下降腰麻后可能造成颅神经受累，引起听力下降。Lanberg发现腰麻导管留置24h后可引起炎性肿胀，且无法预防腰麻后的听力下降[17]。