分娩镇痛-超好的学习课件

分娩镇痛LabourPainReliefLabourAnalgesia北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛的发展史•1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—近代麻醉的开端•1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛•1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩•20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉•1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛自然分娩的产程第一产程从有规律的宫缩开始至宫口开全潜伏期：8小时活跃期：4小时第二产程从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制牵涉部位神经传导和定位内脏（子宫）痛下腹部早期T11-12子宫平滑肌等长期收缩背后期T10-11宫颈扩张及其下段退缩肠伤害性刺激通过A和C神经传入中枢第二产程先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖疼痛部位：会阴、背部、大腿、小腿神经支配：S2-4分娩疼痛程度•15%轻度疼痛•35%中等程度的疼痛•50%剧烈疼痛，难以忍受分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响生理作用对产妇对胎儿基础代谢率氧需氧合过度通气呼硷、脱水、低氧血症氧合HRBP心血管失代偿胎盘血流血糖血脂肪酸酮体酸中毒胎儿酸中毒CAACTH高血压危象、酸中毒子宫收缩不良胃泌素恶心、呕吐心理影响焦虑、恐惧、不合作分娩镇痛的意义分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为“正常的过程”而忽略，产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。分娩镇痛的意义•分娩镇痛——医疗服务（人性化服务）•产妇——减轻产痛，享受分娩得子的欢乐•医院——提供了高层次医疗服务，提高市场竞争力•麻醉科——有利于学科发展，提高麻醉医师的地位•妇产科——增加病源，提高知名度产生良好的社会效益及经济效益国内外开展分娩镇痛的现状国外•美国85%产妇分娩镇痛，剖宫产率10%--20%•英国1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate(%)Cesareansectionrate(%)Australia10-3510-20Austria10-3510-20Denmark1010-20France35-5010-20Hungary35-5020-30Singapore10-3512Spain50-7510-20Zimbabwe1030国内•南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市•北方城市如青岛、西安、天津市等•北京：朝阳医院、空军总医院、中日友好医院和一些区级医院等•北大医院分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：•对母婴影响小•易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要•避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动•产妇清醒，可参与生产过程•必要时可满足手术的需要非药物性分娩镇痛法•精神预防性镇痛法•TENS(Transcutaneouselectricalnervestimulation)•水下分娩•针刺麻醉药物性镇痛法•笑气吸入法85%的产妇认为镇痛有效•度冷丁能迅速通过胎盘屏障，对新生儿呼吸有抑制作用•区域性阻滞会阴局部浸润阻滞宫颈旁阻滞椎管内阻滞镇痛方法•连续硬膜外镇痛——可行走硬膜外镇痛（WalkingEpidural)是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛给药方式：单次间隔给药法持续输注法（CIEA)病人自控镇痛法(PCEA)推荐药物配方药液10.0625%—0.1%布比卡因+2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）药液20.1%—0.2%罗哌卡因+2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）给药剂量与方法宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。起效时间为10-20分钟，持续作用时间为60-90分钟。CIEA8-12ml/h，宫口开全停泵推荐的PCEA方案•上述药液10-15ml建立感觉镇痛平面•6-10ml/h的背景输注剂量，8-10mlBolus,锁定时间为30min,或3-5ml/15min•4小时内允许的剂量限制在80ml•宫口开全停泵CSEACSE是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-20g布比卡因1.25-2.5mg罗哌卡因2-3mgCSEA特点•腰穿针影响头痛发生率22号5.4~26%25号1%针太细易折断，不易穿刺针尖为笔尖式，损伤小5.2%2.5%1.1%1.3%0%1%2%3%4%5%6%26gQuincke27gQuincke25gWhitacre17gEpiduralWhitacre腰麻针可大大降低头痛的发生分娩镇痛的适应征•无剖宫产的适应症•无硬膜外穿刺的禁忌症•产妇自愿有争议的问题•对产程、器械助产、剖宫产的影响•椎管内镇痛的并发症（低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、下肢麻木、寒战、尿潴留等）•技术风险：风险存在风险几率风险对策开展分娩镇痛的注意事项•更新观念、重视分娩镇痛•宣传分娩镇痛（孕妇学校、发放宣传小册子、媒体宣传等）•建立分娩镇痛服务体系1.工作场所与环境2.人员配备3.政策与规章制度我院正式开展分娩镇痛的情况介绍•规模化开展分娩镇痛的可行性研究北京大学第一医院麻醉科介绍•我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛，截止到2002年6月底，已为639位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术•目的：对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一全面的临床评价资料与方法分娩镇痛的病例选择•无剖宫产适应症•无硬膜外麻醉的禁忌症•产妇自愿，镇痛前家属在分娩镇痛协议书上签字操作过程•操作前开放静脉•宫口开至2-5cm时行CSEA操作•L2-3间隙穿刺•蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3mg•硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管•注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管PCA泵药液配方及设置药液配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml设置方法：a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min于宫口开全时停泵•观察项目•疼痛程度：VAS0-100分测定•运动神经阻滞情况：Bromage0-3级测定•母体生命体征：ECG、BP、SpO2、RR•胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)•RIA法测定芬太尼的含量•新生儿出生情况：Apgar评分•产程、分娩方式及镇痛时间•镇痛后的不良反应•结果CSEA镇痛效果•起效时间：3-5分钟（4.1±0.5）分钟•相对镇痛平面：T5-T11(T8.7±1.0)绝对镇痛平面：仅68例（10.9%）出现，T10-S•镇痛效果：VAS评分从镇痛前的（84.2±13.3）分降至（5.4±6.4）分(P0.01)•镇痛持续时间：30-50分钟•注药后下肢出现轻微麻木感，10-20分钟消失PCEA镇痛效果•VAS评分在0-40分之间，仅25例（3.1%）产妇硬膜外追加0.2%罗哌卡因5-15ml镇痛总有效率为96.1%•PCEA药物总量：（0-117）ml(25±17)ml•罗哌卡因用量：11±3.3mg/h•芬太尼用量：22±6.6g/h•a.PCA次数6.6±6.3次,有效次数2.2±1.2次；•b.PCA次数13.7±12.2次，有效次数4.2±3.0次产程及镇痛时间•第一产程527±174min•第二产程64±33min•总镇痛时间229±93min•用PCA泵时间199±98min芬太尼的血药浓度•33.3%（5例）的母体中0.0272±0.0206ng/ml(0.004-0.052)ng/ml•13.3%（2例）新生儿脐静脉血中1例0.0005ng/ml1例0.007ng/ml运动神经阻滞情况•除6例（0.9%）为Bromage标准1级外其余均为Bromage0级•99.1%的产妇可下地行走•宫缩强度与频率与镇痛前无显著差异（P0.05)新生儿出生情况•新生儿体重3487±323g（2300----4850g)•Apgar评分出生1分钟均在8分以上，出生5分钟均为10分镇痛后的不良反应•蛛网膜下腔注药后低血压30例（4.7%），左侧卧位静注麻黄素10mg后缓解•恶心5例（0.8%）•皮肤瘙痒2例（0.3%）•产后随访头痛及尿潴留2例（0.3%）发生分娩方式分娩镇痛镇痛率为31.2%（639/2005），其中•自然分娩率61.2%•剖宫产率28.5%45.7%(P0.05)•低位产钳率10.3%8.7%（P0.05)讨论分娩镇痛技术的可行性分析•镇痛技术的可行性CSEA----起效快、镇痛好、用药量为硬膜外负荷剂量的1/10-1/5、副作用少PCEA----减少产痛的个体差异，减少25%-65%的局麻药用量WalkingEpidural、管理方便、满意度高安全可靠的镇痛药物•罗哌卡因（Ropivacaine)——是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点•离体神经和动物腰麻试验证实：罗哌卡因与布比卡因对C纤维（感觉纤维）的阻滞相当，而罗哌卡因对A纤维（运动纤维）的阻滞作用弱于布比卡因，因而产生“感觉-运动分离”现象•许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分•罗哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宫产率，镇痛组的剖宫产率为28.5%，远远低于我院同期45.7%的剖宫产率硬膜外伍用阿片类镇痛药物（芬太尼）可以减少25%的局麻药用量，以达到最少的运动阻滞PCEA配方中2µg/ml芬太尼，通过胎盘微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用推广应用的可行性•新生事物难题？•小实验----中试------规模化（10余年）•规模化之前100例规模化之后600例•减低儿茶酚胺、降低应激、有利于胎儿氧供•有效降低剖宫产率、增加自然分娩率、极少副作用、对母婴安全有益完善分娩镇痛医疗服务体系•宣传分娩镇痛•工作场所及环境•人员配备•政策与规章制度分娩镇痛技术服务的应用前景•现状与差距分娩镇痛率剖宫产率发达国家85%10%-20%我国1%±50%•更新观念结论•罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用，可有效增加自然分娩率并降低剖宫产率，副作用少，无明显运动神经阻滞，对产程无明显延长，对胎儿无不良影响。•可使产妇无痛苦地、在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，罗哌卡因可作为分娩镇痛的首选药物•新的给药方式——CSEA+PCEA新的药物——罗哌卡因促进了分娩镇痛技术的提高，成为规模化开展分娩镇痛的可靠技术保证•观念的更新、对分娩镇痛的重视、分娩镇痛服务体系的建立、分娩镇痛技术的规范化应更为重要北京大学第一医院分娩镇痛前签字记录姓名年龄住院号日期镇痛前诊断与合并疾患分娩方式镇痛方法一．分娩镇痛的优点：1．解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。2．对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。3．可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸硷紊乱。4．可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。5．整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二．分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：1．对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。2．体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以改变体位或用升压药纠正。3．呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。4．引起下肢无力麻木。5．恶心呕吐。6．皮肤瘙痒。三．穿刺可能发生的并发症：1．神经损伤。2．腰背痛，头痛及尿潴留。3．局部血肿及损伤。四．对产程的影响：少数产妇由于头盆不正，胎位异常或麻药蓄积可致产程延长，助产率增加。麻醉医师签字我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛：家属签字北京大学第一医院麻醉科分娩镇痛记录表姓名