护理制度

1第一部分制度篇第一章护理行政管理制度一、护理部工作制度1.护理部有健全的领导体系，实行二级管理，对护士长、护士实行垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的调配和培养工作。提出对护理人员的聘任、晋升、晋级、奖惩、任免以及调动的意见和建议。3.护理部定期讨论护理质量管理过程中存在的问题，运用PDCA方法持续改进。4.护理部制定年、季、月工作计划和重点，认真组织落实，半年、年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度，制定和完善疾病护理常规、护理质量检查评价标准及各级护理人员岗位职责。6.健全护士长考核标准，护理部每月查看护士长手册，发现问题及时解决。7.深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。对重大抢救的护理进行现场组织及业务指导。8.建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理的持续改进。9.护理部有例会制度。10.定期对护理人员进行绩效考核。11．全面实施以病人为中心的责任制整体护理工作模式，并定期组织护理质量检查和评估。12.负责全院护士的继续教育和实习生、进修生的教学管理。二、护理工作会议制度1.护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作内容；传达医院会议或工作的要求，护理部主任提出工作的重点和任务要求。2.护士长例会全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3.护士大会由护理部主任主持，全院护士参加。主要内容：总结上年度工作，布置当年工作计划及目标，表彰先进；对护理新业务、新技术、新模式的通报；传达国内外护理信息。4.病区护士例会由病区护士长主持，病区全体护士参加。主要内容：传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，布置工作任务；分析讲评护理质量，护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。三、护理质量管理委员会工作制度1.护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。2.制定医院护理质量管理目标并加强监控，定期分析，提出整改措施，保证护理质量管理持续改进。3.制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准。4.指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全与质量意识。5.负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管。6.讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出整改意见。7.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。8.护理质量管理委员会下设若干护理质量检查小组，负责专项护理质量的检查与督导。四、护理质量管理制度21.医院成立护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查、督导，专人负责全院护理质量控制。2.建立健全二级护理质控网络，二级质控由护理部主任及护士长组成，护理各项目管理组由护理部副主任和护士长组成；一级质控由护士长和护士组成，护理各项目管理组由护士长和护士组成。3.加强对护理人员质量管理教育，使每位护士明确各项工作质量标准，提高护理人员的质量意识和参与意识。4.不断完善各项规章制度，规范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。5.护士长对病区护理质量把关，每天查房四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者情况。6.二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半月一次，对存在问题运用PDCA方法持续改进。7.护理部每月随机抽查，针对存在问题进行检查，检查结果即时向各病房护士长反馈及每月护士长例会上进行通报。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。五、护士长夜查房制度（一）全院护士长夜查房1.全院夜查房由护士长以上护理管理人员担任。2.夜查房不分节假日，由护理部统一安排，遇有特殊情况需要调班时，应到护理部备案。3.夜查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗情况、岗位状态等。（2）夜班护理工作落实和重危患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。（3）病区状态、交接班的形式与内容等。4.遇到重大抢救时进行协助和指导。5.认真做好夜查房情况记录并及时上交护理部。（二）病区护士长夜查房1.病区护士长每月夜查房2次以上。2.查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗情况、岗位状态等。（2）夜班护理工作落实和重危患者护理情况、各项规章制度及操作规程执行情况。（3）病区状态、交接班的形式与内容等。3.遇到重大抢救时进行协助和指导。4.认真做好夜查房情况记录。六、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救患者时。2.发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响患者安全的问题。3.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。4.首次开展护理新技术、创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。5.护士长休假、出差；护士院外进修、学习；科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。6.护理工作其他方面的重大问题或重大事情。七、护理会诊制度1.凡在护理业务、技术及其他方面遇到疑难问题，本护理单元难以解决时，可申请会诊。32.会诊目的明确，会诊前申请单元应做好各种资料准备，会诊时报告病情及有关内容，做好会诊记录并认真落实会诊意见。3.院内会诊：由要求会诊单元的责任护士填写护理会诊单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，经护士长签字，护理部同意后送至被邀请单元，会诊一般要求在两天内完成，应邀会诊护士填写会诊记录；采取中医辨证施治的，记录应体现中医药辩证施护特色。4.院外会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，护理部同意盖章后送被邀医院护理部；护理部负责会诊的组织协调工作；应邀会诊护士填写会诊记录；采取中医辨证施治的，记录应体现中医药辩证施护特色。5.紧急会诊：被邀请的人员必须随叫随到，双方及时做好记录。6.护理会诊资质要求：由高级责任护士或以上资格者、或护士长承担。八、护理查房制度1.护理部组织全院性护理查房每半年≥1次，由护理部主任或副主任主持，由护理部人员、查房护理单元护士长和护士参加。2.病区护理查房每月一次，由护士长主持，本护理单元护士参加。3.护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。4.查房前病区护士及护士长要做好充分准备，如查病例，应熟悉患者一般情况，主要病史，诊断（西医诊断、中医诊断及分型）、辩证分析（病因、病位、病性，西医病因病机等），患者异常辅助检查结果、身体及心理状况、目前主要护理问题、并发症的预防、中医治则、治疗原则、用药、中医药护理特色的康复和健康指导等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。5.护理查房内容：护理部查房：①岗位责任制及有关制度落实；②检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；③中医护理常规、辩证施护措施落实情况；④中医护理技术开展情况；⑤护理新技术的开展情况。护士长查房：①查要解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理问题；②基础护理和基础理论知识的掌握；③检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法；④中医护理常规、辩证施护措施落实情况；⑤中医护理技术规范操作落实情况；⑥护理新技术的开展情况。九、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范围：病情危重、疑难病例，重大抢救，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生的压疮，诊断不明确或护理效果不佳，大手术或新开展的手术，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者以及特殊、罕见、死亡病例等。2.全院性、科室护理病例讨论，每半年≥1次。3.需多专业协作讨论的病例，上报护理部，由护理部组织、协调。4.护理病例讨论要求（1）讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。5.护理病例讨论的重点（1）讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论压疮、高危患者病例：根据病人病情、证型，提出合理的、个性化护理措施，及时解决现存护理问题，防止不良护理事件发生。（3）讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。4（4）病例讨论应做好记录，采取中医辨证施治的，记录应体现辨证施护特色。十、节假日护理安全管理制度1.护士长节前按《节假日前护理安全检查评分标准》自查，并逐级汇报。2.节假日期间，护士长应进行病房巡查，需要离开市内外出时，提前向科主任、护理部报告，经同意后在护理部备案，并指定代理人员临时履行护士长职责。3.护士长合理排班，各班次护理人员层级搭配合理。4.做好急救物品、药品、毒麻药品等物资准备，并按规范管理。5.病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录并签名。6.节假日前召开工休会一次并记录，强调安全注意事项。病房水、电损坏要及时维修。7.临时关闭病房管理：节假日期间临时关闭的科室及诊室，由科主任报告医务科同意备案后，护士长报告护理部。关门前切断电源、水源，贵重仪器加锁，关好门窗，每日值班人员应巡查病区或诊室，做好交接班。十一、护理新技术、新业务准入管理制度1.成立护理新技术、新业务准入领导小组。2.凡近期国内医学领域具有发展趋势，在院内未开展和未使用的临床护理新手段为护理新技术、新业务。3.开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写“护理新技术、新业务项目申请表”。护士长及科主任签署意见后报领导小组审批。4.护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，报请院相关部门审批。5.严格遵守患者知情同意原则并有记录。6.准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，负责人定期上交新项目实施情况的书面报告。7.对护理新技术、新业务有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。8.护理新技术、新业务在临床应用前制定操作规范及考核标准，并进行培训，考核。十二、晨会制度1.晨会由科主任或护士长主持，相关人员准时到会。2.夜班护士报告病房动态及患者病情，重点报告危重、手术等患者情况。3.护士长进行交接班质量点评，布置当日护理及其他工作重点。4.传达各项会议主要内容。5.晨会时间15～30分钟为宜。十三、护士执业注册管理制度1.在我院执业的护士，必须取得护士执业证书，从事相应岗位工作的人员需证件齐全，并在护理部备案。2.护士执业注册有效期为5年。3.护理执业活动中断超过3年者，必须在卫生厅指定的临床护理培训考核定点医院接受3个月临床护理培训，并考核合格后重新申请注册。4.外单位新调入我院工作的护士，应及时办理护士执业注册变更手续，未变更前不得独立执业。十四、护士准入制度1．准入人员：具有国家承认的中专、大专、本科及以上护理（助产）专业毕业生，拟从事护理专业的人员。2．准入条件（1）具有良好的思想品德，遵纪守法，作风正派，团结友爱，工作勤奋努力，有奉献精神。（2）通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，符合《护士条例》规定的护士执业资格。（3）身体健康条件符合护理岗位需要。53．准入方式（1）按照医院相关制度及护理人员聘用程序进行考核，择优聘用（考核、面试、体检）。（2）建立关系：符合各项条件者，经人力资源部审核呈院领导审批，双方签定聘用劳动合同书。（3）试用：签定聘用劳动合同书后安排临