儿童细菌感染性腹泻

内江市第二人民医院儿科邓焰儿童急性细菌感染性腹泻儿童急性细菌感染性腹泻急性感染性腹泻病发病率高我国全人口5岁以下儿童发病率（次/人▪年）0.17～0.702.50～3.38全球每年约150万5岁以下的儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志.2016.54(7):483-488急性感染性腹泻病危害大急性腹泻病水电解质紊乱感染中毒症状死亡腹泻迁移不愈营养不良生长发育迟缓文本轮状病毒、诺如病毒最为常见病毒大肠埃希菌属、弯曲菌属沙门菌属、志贺菌属常见细菌【病原学】常见【发病季节】我国小儿感染性腹泻病每年有2个发病季节高峰1、6、7、8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌2、10、11、12月，主要病原为轮状病毒中华儿科杂志.2016.54(7):483-488致泻大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌大部分是人与动物的肠道的正常共生菌群，但也发现部分血清型可致人类腹泻病，对这类细菌称为致泻大肠埃希菌，是5岁以下婴幼儿常见的疾病。目前已知的致泻大肠埃希菌包括产毒素大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、吸附性大肠埃希菌及出血性大肠埃希菌。【临床表现】发病年龄主要表现产毒素大肠埃希菌（ETEC）肠炎3岁以下婴幼儿急性起病、发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。致病性大肠埃希菌（EPEC）肠炎3岁以下婴幼儿急性起病，发热、呕吐、腹泻侵袭性大肠埃希菌（EIEC）肠炎成人和儿童易感急性起病，发热、腹痛、腹泻、里急后重，黏液、脓血便黏附性大肠埃希菌（EAEC）肠炎不分年龄，人群普遍易感腹泻水样便、低热或不发热、腹胀、腹部绞痛、恶心、呕吐、排便有紧迫感，里急后重出血性大肠埃希菌（EHEC）肠炎EHECO157：H715岁以下儿童常见特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热；严重者可致溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等并发症1.方鹤松.小儿腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P327-3482.李兰娟，任红主编.传染病学.北京:人民卫生出版社.2013,P169【诊断】流行病学史+临床症状特点+实验室检查即可确诊。【产毒素大肠埃希菌肠炎诊断依据】诊断依据临床症状水样便；好发于夏季6、7、8月大便常规化验没有白细胞和红细胞确诊依据细菌培养+肠毒素试验，也可做PCR检测【致病性大肠埃希菌肠炎诊断依据】诊断依据临床症状夏季多见，频繁水样便、常伴脱水酸中毒流行病学社会上的流行疫情粪便检查外观黄色稀水样，镜检没有白细胞或少量白细胞（小于5个）确诊依据粪便培养+血清分型1.方鹤松.腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P327-340【侵袭性大肠埃希菌肠炎诊断依据】诊断依据临床症状急性起病、腹痛、腹泻、黏液脓血便流行病学有不洁饮食史确诊依据粪便培养+血清分型+侵袭试验，或PCR检测【黏附性大肠埃希菌肠炎诊断依据】诊断依据临床症状腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道症状Hep-2黏附测定检测EAEC的金指标确诊依据需依据粪便培养作血清学分型DNA探针测定PCR测定【出血性大肠埃希菌肠炎诊断依据】诊断依据临床症状腹痛、腹泻（先水样便后血性粪便），低热或不发热流行病学社会流行疫情粪便检查多数阴性，镜检少数可见白细胞10个/HP，可见红细胞血常规检测白细胞计数升高病原学检测PCR测定钡灌肠或结肠镜检查发现右半结肠炎提示有EHEC肠炎1.方鹤松.腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P340-348细菌性痢疾细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属引起的急性肠道传染病。各年龄组小儿均易感，多见于3岁以上儿童1。【流行病学】1994-2003年的监测数据显示菌痢的报告发病数从87.83万例降至49.05万例，全国发病率从75.2/10万降至39.4/10万，总体看有逐年下降的趋势。其中，儿童和农民发病人数较多，0-10岁儿童占总发病数的40%以上2。2009年菌痢全国发病率为20.28/10万。其中，0~4岁人群的发病率为108.90/10万3。【病原学】志贺菌属4B群福氏志贺菌（57.21%）D群宋氏志贺菌（42.42%）A群痢疾志贺菌（0.25%）C群鲍氏志贺菌（0.12%）【临床表现1】发热腹痛腹泻黏液脓血便1.方鹤松.小儿腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P3482.全国细菌性痢疾监测方案3.隋吉林,等.疾病监测.2010,25(12):947-9504.钟豪杰,等.中华流行病学杂志.2010,31(3):304-307【诊断标准】诊断标准流行病学史患者有不洁饮食及与菌痢患者接触史临床表现症状及体征典型病例：起病急，发热，体温为低热或高热，腹泻、大便为每日5~10次，多者10~30次，粪便带黏液及脓血。有恶心、呕吐，阵发性腹痛。腹部有轻压痛。便后有里急后重下坠感。不典型病例：不发热或只有微热，无中毒症状，轻度腹泻、稀便、粪便内只有黏液无脓血。只有粪便培养阳性能确诊3。中毒性菌痢：以2~7岁儿童多见，起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状凶险，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。开始时无腹痛、腹泻症状1。实验室检查粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞病原学检查粪便培养志贺菌阳性病例分类临床表现或实验室检查疑似病例腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。临床诊断病例同时具备流行病学史和临床表现，且粪便常规检查中白细胞或脓细胞≥15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞，并排除其他原因引起的腹泻。确诊病例临床诊断病例，且粪便培养志贺菌阳性1.李兰娟，任红主编.传染病学.北京:人民卫生出版社.2013,P1802.2008年细菌性和阿米巴样痢疾诊断标准/中华人民共和国卫生部公布3.方鹤松.小儿腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P348【诊断】根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于实验室的检查1诊断及病例分类标准非伤寒沙门菌感染沙门菌感染是指伤寒、副伤寒甲、乙、丙以外的沙门菌感染，亦称非伤寒沙门菌感染。多侵犯2岁以内多病体弱的婴儿，尤其是新生儿1。【临床表现】临床分型致病菌临床表现急性胃肠炎型（食物中毒）肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌呕吐、腹泻，年长儿诉腹痛、高热。腹泻多表现顽固、难治。每日大便6~15次。败血症型（伤寒型）精神萎靡、嗜睡、惊厥、昏迷，充血性皮疹多见【诊断】症状特点+实验室检查即可诊断。1.方鹤松.小儿腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P389-399【诊断依据】诊断依据症状特点食物中毒型：有不洁饮食史，以吐泻为主，多为水样便胃肠炎型以大便多样化为特点，腹泻顽固不易控制。末梢血化验白细胞总数增高大便常规化验白细胞增多，可见少量红细胞粪便和血培养阳性是最准确的确诊依据。【治疗方法】补液治疗药物治疗补锌治疗饮食治疗时机剂量疗程饮食调整口服补液静脉补液鼻饲管补液抗生素抗病毒药物非特异药物益生菌蒙脱石消旋卡多曲中药根据家长和看护者对患儿大便性状改变和住诉为大便次数比平时增多诊断为腹泻评估病情，是否需住院治疗（参照住院指征）评估有无脱水轻度或无脱水重度脱水补液、补锌及营养管理症状好转停止治疗是门诊/住院治疗补液、补锌及营养管理判断细菌性腹泻vs病毒性腹泻（参照区分指征）病毒性腹泻细菌性腹泻行粪便标本细菌培养确定病原菌【诊疗流程】霍乱弧菌***：具有旅行经历的确诊或疑似患儿推荐使用阿奇霉素（10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量20mg/kg）a志贺氏菌：证明或疑似志贺氏菌的患儿推荐口服阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;2~5天6mg/Kg);头孢曲松钠(50mg/kg,im或iv，2-5天）a艰难梭菌：中重度患儿推荐使用甲硝唑(30mg/kg/d,10天）a症状恶化非伤寒沙门菌：高风险的患儿推荐使用头孢曲松（50-100mg/kg/d）a弯曲杆菌**：空肠弯曲菌胃肠炎患儿推荐使用阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量30mg/kg)a用药后48h进行评估，3天后进行随访**由弯曲菌引起的小肠结肠炎为空肠弯曲菌肠炎，以发热、腹痛、腹泻、稀水便、脓血便为主要表现。***由O1和O139霍乱弧菌引起的急性肠道传染病为霍乱，典型临床表现为剧烈腹痛、呕吐以及由此引起的脱水、电解质紊乱、低血容量性休克。a使用人群为临床诊断为急性胃肠炎(可能由感染引起的腹泻和/或呕吐)的5岁或5岁以下欧洲儿童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危险疾病因素的患儿。1.中华儿科杂志.2009;47(8):634-62.方鹤松.小儿腹泻病学.北京人民卫生出版社,2009,P366,P4093.JPediatrGastroenterolNutr.2014Jul;59(1):132-52区分指征：一般情况下，临床表现也无法区分。但高烧40℃、便血、腹痛和中枢神经系统受累可提示是细菌性腹泻；呕吐和呼吸症状则提示为病毒性腹泻。不推荐C反应蛋白和原降钙素作为细菌性腹泻的常规鉴定方法。产肠毒素大肠杆菌a：阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天)a产志贺毒素大肠杆菌：不推荐抗生素治疗a【门诊/住院治疗标准】满足下列标准之一者，建议门诊/住院治疗。1.腹泻患者家庭治疗未好转。2.腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大。3.不能正常饮食。4.频繁呕吐、无法口服给药者。5.发热（3个月婴儿体温38°C，3~36个月幼儿体温39°C）。6.明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡。7.粪便带血。8.年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。【大便培养指征】疑似细菌感染时，出现以下因素。C级循证证据1.有大便带血病史，含或不含黏液2.突发腹泻，大便每日4次以上，且腹泻前无呕吐3.体温40°C5.最初24h内大便≥5次。D级循证证据1.全身不适，严重或持续腹泻2.病史提示食物中毒的可能3.近期有海外旅游史1中华儿科杂志.2009;47(8):634-62实用儿科临床杂志.2010;25(7):533-63汪复.实用抗感染治疗学（第2版）,2012年4月,p700-1【疗程】1.志贺菌：抗生素治疗药物疗程5~7天。2.霍乱弧菌：抗生素治疗药物疗程均为3天3.非伤寒沙门菌：抗生素治疗药物疗程一般为7天LOREMIPSUMDOLOR《中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南》抗生素推荐意见病原菌抗生素适应症推荐药物大肠埃希菌产毒性、侵袭性、致病性表现为黏液脓便时三代头孢（C）亚胺培南（A）（ESBLs）阿米卡星（C）磷霉素（D）产志贺毒素大肠杆菌（出血性）不推荐使用抗生素，高热和中毒症状严重者可应用空肠弯曲菌病情重、高热、血性便、病程延长1周以上，在发病3天内用药最有效（A）阿奇霉素红霉素鼠伤寒沙门氏菌推荐使用抗生素（B）三代头孢亚胺培南（ESBLs）艰难梭菌停用原有抗生素，仍有严重腹泻者甲硝唑（C）万古霉素（D）中华儿科杂志.2016.54(7):483-488国外儿童指南推荐2014年ESPGHAN/ESPID儿童急性胃肠炎管理指南a病原体抗生素治疗的适应症首选药物备选药物志贺菌证明或疑似志贺菌病口服：阿奇霉素（第1天阿奇霉素12mg/Kg;2~5天6mg/Kg);头孢曲松钠(50mg/kg,im或iv，2-5天头孢克肟（8mg/kg/d);对于敏感菌株,TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d)或氨苄西林(100mg/kg/d)或萘啶酮酸(55mg/kg/d)沙门氏菌(非伤寒类)高风险患儿应用抗生素治疗，以减少菌血症和肠外感染风险头孢曲松钠(50-100mg/kg/d)阿奇霉素(10mg/kg/d);对于敏感菌株:TMP/SMX(TMP：8mg/kg/d)弯曲杆菌建议用抗生素治疗痢疾症状的空肠弯曲菌胃肠炎，在发病3天内用药最有效阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量30mg/kg)若敏感：多西环素(8岁)产肠毒素大肠杆菌推荐抗生素治疗，主要是旅行者腹泻阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天)头孢克肟（8mg