血液动力学监测临床意义

无创血液动力学监测的临床应用及意义主要内容血液动力学概论血液动力学监测方法无创血液动力学简介无创血液动力学监测提供的重点参数及意义无创血液动力学监测的临床应用分析、病例分析及科研探讨BioZ无创血液动力学监测仪简介血液动力学概念血液动力学：是研究循环系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力及阻力引起的机体一系列生理病理变化的科学血液动力学概念血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学。血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能。重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关。血液动力学概念及临床意义存在问题:1、对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹;2、对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识血压正常=血流灌注正常？原因：？血液动力学概念及临床意义血液动力学监测心脏功能+各脏器血液灌注血液动力学基础心脏活动：1）电活动2）机械活动电活动：电信号产生及传导—心律失常监测：心电图，心电监护，电生理机械活动：心脏机械做功—血液动力学监测：有创---漂浮导管无创影响血液动力学的重要因素1）心脏前负荷——容量负荷前负荷增加—心室代偿增大—心衰减低—无血可排—休克2）心脏后负荷——阻力负荷后负荷增加—心衰；高血压减低—休克；低血容量3）心肌收缩力——自身心肌纤维收缩能力影响心脏功能重要因素心肌收缩力前负荷后负荷血液动力学评价的重要参数1，心输出量/心脏指数（CO/CI）1）概念：CO每分钟心脏泵血量4-8L/minCI按体表面积计算的心输出2.5-4.2L/min/m²2）影响因素：前负荷;后负荷;心肌收缩力;心率3）临床意义：心脏功能评价诊断指标血流灌注好坏的诊断指标EF?血液动力学评价的重要参数2，搏出量/搏出指数（SV/SI）1）概念：SV每次心跳左心室泵血量。60-130ml/次SI按体表面积计算的每搏输出量。30-652）临床意义A、SVxHR=COB、导致低SV主要原因：低血容量（低前负荷）和左心功能障碍（心肌收缩不良）C、SV的变化是血流量和心肌收缩发生变化的早期信号血液动力学评价的重要参数血压（MAP）1）概念：血液对血管壁的侧压力收缩压：血液由左室到主动脉最高时的压力100-140mmHg舒张压：血液由主动脉到外周血管时的最低压力70-90mmHg2)临床意义：血压降低提示各脏器供血不足血压≠组织灌注血液动力学监测的临床意义前负荷后负荷SVCOBP心肌收缩力血压≠组织灌注代偿代偿HRSVR血液动力学临床意义研究血液动力学的临床意义1）病人症状及体证发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗临床血液动力学监测的方法及发展有创微创无创肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管有创颈部切口锁骨下静脉穿刺导管置入心脏导管置入肺动脉有创临床血液动力学简介不足：1、有创；2、费用高；3、操作复杂；4、并发症漂浮导管无可替代微创PICCO第一部分PICCO技术介绍PICCO技术PICCOPOD采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)PiCCO的连接PICCO技术优点更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水PICCO技术缺点有创——并发症双管——操作比较麻烦耗材昂贵参数比较单一——重点监测容量找到了吗？长期以来，人们一直力求寻找一种更为方便，安全，可靠的方法代替肺动脉导管1，方便：简便易行，无须穿刺，无须专门培训且丰富操作经验的人员，无须复杂的设备管路且可床边进行，甚至能在危重病人转运途中连续工作2，安全：并发症少血液动力学其他检测方法呼吸法血液动力学其他检测方法呼吸法不足：必须气管插管；患者痛苦；操作比较复杂；耗材昂贵血液动力学其他检测方法食道超声法：该测量方法设计有其独到之处，利用医院的彩色多普勒设备增加一个专用食道探头，进行测量和计算。但由于食道是扩展性良好的器官，由于食道壁与超声探头之间空隙的存在使得其测量结果及可靠性有待进一步的探讨，而且操作复杂，病人在接受监护过程中有一定痛苦，无法常规监测。超声法USCOM系统由澳大利亚USCOM公司2004年在全球推出的先进的无创血液动力学监测系统该系统采用二维超声原理,通过监测主动脉血流变化,推算出9个关于血液动力学的常用参数,用以评价病人的血液动力学状态USCOM系统特点1,完全无创2,互动式触摸屏3,易于搬动,适合床旁使用4,采用成熟的多普勒技术，精确测定心脏每次搏动时血液动力学状况USCOM系统不足操作比较复杂；对操作者要求比较高，必须懂超声；间断、不连续；参数单一，没有反应前负荷、后负荷的指标；重复性比较差阻抗法（原理）4对电极分别至于颈部及胸部电信号通过胸部传导电信号循阻力最小路径传导-主动脉每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗通过阻抗变化计算出SV原有阻抗法主要存在问题模拟信号采集，传输——受呼吸运动，肥胖，气胸，胸腔积液等生理及病理状况的影响——误差计算公式无法解决主动脉顺应性（年龄，疾病）的干扰——误差BioZ产品优势及特点BioZ-2011简介BioZ-2011是建立在胸电生物阻抗基础上，采用先进的数字化技术及专利的调整主动脉顺应性算法，通过18种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况及评价心功能BioZ采用的主要专有技术数字化技术---使用独家专利数字信号处理技术将病人的阻抗信号数字化，该项技术结合高分辨率模拟数字转换，能自动测定阻抗信号增益。这使BIOZ测量和计算的准确性和更新性大大提高。BioZ采用的主要专有技术调整主动脉顺应性算法----是一种通过改变Sramek-Bernstein方程式来说明随年龄增长带来的主动脉顺应性变化并自动调整由于主动脉顺应性变化所引起的误差的独家专利计算方法，它可以对许多血液动力参数进行更精确的计算。BioZ采用的主要专有技术数据信号智能信号识别系统----专利智能信号识别技术（iSRT-IntelligentSignalRecognitionTechnology)智能识别接触不良信号源，使测量值更精确。阻抗法不同计算公式对比Clinicalinvestigationincriticalcare/ChestJosephM.VanDeWater,MD.FCCP调整主动脉顺应性算法与TDCO对比高度的准确性麻醉姜桢等，上海中山医院心研所麻醉科中华麻醉学杂志2003年11月第23卷第11期CO（TEB）vsCO（TD）诱导前：r=0.89插管后5min：r=0.88左前降支远端吻合：r=0.82回旋支：r=0.70右后降支远端吻合：r=0.71移植血管近端吻合：r=0.84静脉推注鱼精蛋白：r=0.86手术结束时：r=0.87高度的准确性CABG张海涛等，北京阜外医院心外科结论：BaxterCCO4.81+0.86L/minBioz.comCO5.00+0.83L/minR=0.72TR=20.9高度的准确性SICUDanielZiegler等，JohnPeterSmith医院Criticalcaremedicine,2001,1vol.28,pageA158结论：CO（TEB）vsCO(TD)R=0.891高度的准确性肺动脉高压GordonL.YungUCSD医疗中心Chest,vol.116,No.4,page281s结论：CO(TEB)vsCO(Fick)R=0.849CO(TEB)vsCO(TD)R=0.801高度的准确性国家科技部课题中国医学科学院基础医学研究所国人正常值标准设定高度的准确性国家宇航员血液动力学监测高度重复性Paule.Verhoeve,M.D等美国心衰协会第2届年会结论：SIR=0.9672TFCR=0.9917CIR=0.9592SVRIR=0.97准确性一个设备如果不准确，临床莫不如没有它！——误导！——医疗纠纷！极强的抗干扰能力机械通气状况电外科血滤，透析起搏器BioZ-2011特点真正意义的无创持续血液动力学监护18种血液动力学参数实时更新五种自定义监护屏四种自定义打印报告高度的准确性操作简单便携式设计（含内置电池），便于转运，会诊节省费用极强的抗干扰能力BioZ提供的临床参数BioZ提供的参数及临床意义1、心率（HR）2、平均动脉压（MAP）3、心输出量/心脏指数（CO/CI）4、每搏输出量/每搏指数（SV/SI）5、外周血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）6、心肌收缩指数速度指数（VI）加速指数（ACI）参数7、胸腔液体量水平（TFC）8、左室射血时间（LVET）9、预射血期（PEP）10、收缩时间比率（STR）11、左室做功/做功指数（LCW/LCWI）12、每搏变异率（SVV）13、血氧饱和度（SPO2）BioZ反映前负荷的参数胸腔液体水平（TFC）临床意义：1、评价心脏前负荷，TFC与PAOP成正相关；2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度关于TFCTFC三种成分：血管内，肺泡内，组织间隙内无胸腔积液时TFC可以反映前负荷有胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势液体冲击试验：200ml晶体或胶体快速灌注，实时监测SVBioZ反映前负荷的参数每搏变异率（SVV）临床意义：1、评价心脏前负荷2、指导临床输液治疗，实时指导输液的量与输液速度关于每搏变异率（SVV）1、每搏变异率（SVV）作为动态血液动力学指标在机械通气病人中能较好的反映病人的容量状况，可用来指导输液治疗。2、SVV可用来评价容量状态，与输液扩容反应的相关性良好。其对容量负荷的敏感性与左室舒张末期容积指数（LVEDAI）的反应相似，高于肺动脉嵌压（PCWP）关于每搏变异率（SVV）3、目前对SVV用于评价容量状态的评价为：在机械通气的病人，SVV能较为准确的预测扩容治疗的效果，即使在病人心功能不全的患者，SVV仍可很好的预计液体治疗的反应性。SVV的连续、即时监测可随时为临床提供患者容量状态的信息4、因此，结合CO的即时测定，监测SVV可优化临床的液体治疗方案，避免容量不足或过剩造成的不良后果。。BioZ反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：ACI；VI临床意义：1、独有参数（有创无法提供），使心脏功能评价更趋完善；2、专门评价心肌收缩能力，较EF值更准确，反映更灵敏；3、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4、实时指导应用心脏活性药物BioZ反映后负荷的参数体血管阻力/阻力指数（SVR/SVRI）1）概念：血流在动脉系统内遇到的阻力770—1500dynes/sec/cm-52）临床意义：A、代表后负荷B、指导扩血管药物应用SVR×CO=MAPBioZ提供的其他参数预射血期（PEP）1)概念：A、表示左心室去极化和左心室射血通过主动脉瓣需要的时间B、PEP包括三个阶段：左心室去极化；左室收缩产生足够压力--关闭二尖瓣，防止血液回流；等容收缩期，左心室收缩产生足够压力—开启主动脉瓣2)临床意义：心衰病人PEP延长BioZ提供的其他参数左室射血时间（LVET）1）概念：指左心室射血进入主动脉的时间间隔2）临床意义：A、随心率、洋地黄的增加而减少；随年龄的增加而增加B、心衰病人LVET缩短BioZ提供的其他参数收缩时间比率（STR）1）概念：是指心肌电兴奋期与机械收缩期之间的比率STR=PEP/LVET（0.3—0.5）2）临床意义：A、心衰时STR值升高B、当STR值大于0.5时考虑心肌缺血；EF值不佳，小于40%BioZ血液动力学监测的临床意义前负荷（TFC/SVV）后负荷（SVR/SVRI）SVCOBP心肌收缩力（ACI，VI）代偿代偿HRSVR原因结果无创血液动力学临床应用分析、病例分析及科研探讨阻抗法带来的四个新观念1）医学发展趋势：有创微创无创2）常规性：临床意义：可以作为常规监测，这对推动血液动力学发展具有重