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护理管理制度重点解析2012.6.18护理部护理规章制度是护理工作的依据和标准是病人安全的保障是护理质量评估的依据是处理护患纠纷、护理缺陷的依据护理质量管理体系医院：ISO9000质量管理体系（2005年）护理部：三级管理体系护理部主任→护理部干事→护士长护理质量管理委员会护理部教育管理委员会安全管理委员会护理安全管理小组教育管理小组分级护理质控小组健康教育质控小组消毒隔离质控小组抢救物品质控小组护理文件书写小组技术操作考核小组护士长管理质控小组护理满意度测评小组优质护理服务小组（2011.5）护理管理制度«护理部管理手册»各级、各班岗位职责和质量标准(上）管理制度（中）工作流程（下）各部门管理手册每年培训两次护理管理核心制度(中册)查对制度交接班制度分级护理制度消毒隔离制度护理文件书写制度（护理文件书写标准册）护理差错报告和缺陷管理制度饮食管理制度探视陪护制度护理安全管理制度压疮预报登记管理制度要求掌握的制度与规范（等级评审）岗位职责、核心制度执行医嘱制度危重病人抢救制度护理部突发事件应急预案与处置流程重点环节护理（输血、药物不良反应）管理制度危急值报告制度和工作流程病人转运交接流程输血规范流程、化验标本采集与运送重点药物用药后、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应或意外情况处理措施手卫生“六步法”程序护理危险因素预案紧急人力资源调配制度尊重患者民族风俗习惯（饮食等）的措施部门业务学习重点解析的制度规范各级人员岗位职责查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）交接班制度分级护理制度护理文件书写制度护理差错报告和缺陷管理制度执行医嘱制度（有关口头医嘱）危重病人抢救制度（有关抢救医嘱）危急值报告制度和处理流程护理危险因素预案护理部突发事件应急预案与处置流程病人转运交接流程紧急人力资源调配制度尊重患者民族风俗习惯（饮食等）的措施各级人员岗位职责护理部主任（副主任）职责（岗位责任）WG/QS-19-08护理操作督导员职责（岗位责任）WG/QS-19-09主任（副主任）护师职责（岗位责任）WG/QS-19-10护理部干事（科护士长）职责（岗位责任）WG/QS-19-11护士长职责（岗位责任）WG/QS-19-12病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-13带教老师职责（岗位责任）WG/QS-19-14门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-15特需门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-16急诊室各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-17供应室各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-18手术室各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-19ICU暨术后观察室各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-20视光学门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-21特需病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-22病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-13病区护士长职责：在护理部干事（科护士长）的直接领导下，负责本护理单元护理工作的正常运行、质量监控、人员和物品管理。根据护理部工作计划和护理部干事的工作重点，制定本单元的工作计划，并组织落实。负责本护理单元的排班，实施责任制分工方式，做到合理排班，体现能级对应，有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。督促各班、各岗护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技术操作规程、落实优质护理服务工作。对护理单元进行质量自查自控，负责对护士进行护理工作质量、患者满意度等的综合考评，并将考评结果与护士奖惩、评优相结合，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效的整改措施。指导并亲自参加危重病人、大手术病人护理，参与重症抢救和新技术、新项目开展。深入病房，关心重症病人护理。病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-13病区护士长职责：定期进行患者满意度调查，召开公休座谈会，了解患者对护理工作的反映，听取病人及家属意见，根据所提意见采取可持续改进的措施并有记录，不断提高患者满意度。负责本单元护理业务活动，协助N3护士做好每月的护理查房、护理业务学习、专科技能的培训和考核、护士三基培训和考核。协助护工管理公司做好护工管理工作。参加并指导新护士、进修生教学计划的制定，并督促贯彻实施，学习结束做好相关的考核工作。随同学科组长查房和参与病历讨论，及时沟通信息，协调医护、护护、护患及与其它科室人员之间的关系。负责本护理单元常用物品的请领、报废、供应、管理及维护等工作。急救用品呈备用状态，加强备用药、贵重药和毒麻药管理。维护病区环境清洁、整齐、安静、舒适。病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-13病区责任护士职责：在护士长领导下及医师、N3护士的指导下，对所负责的患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，对所负责的患者提供连续、全面、全程的护理服务。经常巡视病房，观察、评估和分析所分管患者的病情动态变化，了解其病情、目前治疗及护理、饮食、睡眠等各方面情况，提供相应的护理措施，危重患者严密观察并记录其病情变化，发现异常及时与医生沟通并记录护理记录单。严格按照护理部制订的临床护理规范、各项规章制度和技术操作规程完成各项护理工作，正确执行医嘱，按时完成所分管患者的治疗、护理工作，做好查对和交接班工作，重危患者做到床头交班，不断提高护理质量，严防差错事故，岗位工作没有完成不得交班。每日做好所分管患者的健康教育工作，包括入院时的各项须知，手术前、后的注意事项，出院后的自我保健及随访，为病员提供连贯、完整的护理。病区各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-13病区责任护士职责：了解所分管患者的心理状态，做好针对性的心理护理，鼓励患者增强与疾病作斗争的信心。发现病人有不良或过激情绪，及时采取相应措施如安慰沟通、通知医生和家属、寻求我院心理咨询师的帮助等，同时报告上级，做好交接班和护理记录等。维持病房秩序，严格陪客管理，协调患者间的相互关系，创造和谐、安静、整洁的病区环境，满足患者的合理要求，并根据需要为患者保密。协助患者识别和避免环境中的危险因素，做好护理安全管理。指导实习护士和工人工作。按要求完成所分管病员的各项护理记录。患者发生突发意外事件时，及时作出处理及汇报。门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-15门诊护士长职责：在护理部干事（科护士长）的直接领导下，负责本护理单元护理工作的正常运行、质量监控、人员和物品管理。根据护理部工作计划和护理部干事的工作重点，制定本单元的工作计划，并组织落实。带领本单元护理人员严格执行护理部各项规章制度和护理规范，时时以身作则，关心帮助下属，创造和维护良好工作氛围，为本单元护理人员起榜样和督导作用。根据本单元护理工作性质和特点带领下属为病人提供优质护理服务。负责本护理单元的排班，优化护理力量的组合，做到合理排班。门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-15门诊护士长职责：督促各班、各岗护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技术操作规程。对护理单元进行质量自查自控，负责工作质量的考核，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效的整改措施。和N3护士共同指导并亲自参加疑难护理技术操作、负责本单元护理业务活动，协助N3护士做好每月的护理业务学习、专科技能培训和考核、护士三基培训和考核。参加并指导新护士、进修生教学计划的制定，并督促贯彻实施，学习结束做好相关的考核工作。协调医护、护护、护患及与其它科室人员之间的关系，及时沟通信息，保证良好的就诊秩序。严格按照消毒隔离制度，检查、监督消毒隔离工作的执行和落实，防止交叉感染。负责本护理单元常用物品的请领、报废、供应、保管等工作。急救用品呈备用状态，加强备用药、毒麻药管理。维护门诊环境清洁、整齐、安静、舒适。门诊各级人员职责（岗位责任）WG/QS-19-15门诊护士职责：1．热情接待病人或家属，态度和蔼可亲，使用文明用语，随时关爱病人，提供优质护理服务。2．认真执行核对制度和消毒隔离制度，严格按操作流程完成技术操作，正确执行医嘱，按时完成治疗，严防差错事故。3．做好治疗前后的健康宣教工作。4．督促病人在知情同意书上签字，并做好保管工作。5．负责治疗室物品放置及物品管理，每日检查抢救设备，使之呈备用状态。6．每日紫外线消毒治疗室，并做好记录。7．每日巡视诊室，检查诊室中药品质量及物品的配备情况。8.根据病人需要做好相关预约、通知、记录等工作。查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）——看操作WG/QS-19-101执行任何一项护理治疗操作之前，实施者必须亲自对病人或其家属进行告知，严格执行查对制度，以确保对正确的病人实施正确的操作。临床科室转抄医嘱应有两人核对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。执行医嘱严格执行“三查七对”，“三查”：服药、注射及各种治疗，操作前查，操作时查，操作后查（查医嘱，查治疗单，查药物有否变质及有效期）。“七对”：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法，两人核对。准确识别患者身份，具体方法见附页。查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）——看操作WG/QS-19-101清点、使用药品要检查质量，标签，有效期和生产日期，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对。静脉给药注意检查药物名称、有效期、有无变质；瓶口有无松动、裂缝，瓶内有无异物；一次性医用输液器有无过期，包装袋有无损坏、漏气；在输液瓶贴上必须有注射护士的签名，自行配制的输液还须有排补液护士、配制补液护士签名；使用多种药物时，注意配伍禁忌。查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）——看操作WG/QS-19-101输血应注意输血前须经两人查对，检查血液的有效期和质量（有无破损渗漏、溶血、凝块）、输血装置是否完好。核对受血者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、血型及Rh因子（包括供血者）、交叉配血试验结果、储血号、血液的种类和剂量等。手术室（见手术室查对制度）供应室（见供应室查对制度）查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）——看操作WG/QS-19-101患者身份识别方法病人的所有护理操作、转运交接、施行手术前及其他所有需确认病人身份的行为均应至少同时使用2种患者身份识别方法对其身份进行确认。1、门诊病人：询问病人姓名（请问你叫什么名字？）；核对门诊病史卡上的病人信息，包括姓名、性别等。2、急诊病人：①一般急诊病人，询问病人姓名（请问你叫什么名字？）；核对门诊病史卡、注射单上的病人信息。②急诊留观病人及在急诊抢救室急救的病人，除使用一般急诊病人的识别方法外，给予佩戴手腕识别带并须核对腕带上的病人信息。查对制度（患者身份识别、腕带使用方法）——看操作WG/QS-19-101患者身份识别方法3、住院病人：所有病人均予佩戴手腕识别带（包括姓名、年龄、病区、床号等信息），男性患者戴蓝色识别带，女性患者戴红色识别带。患者身份识别方法包括，询问病人姓名（请问你叫什么名字？）；核对腕带、床头卡上的病人信息。4、手术病人：询问病人姓名（请问你叫什么名字？）；核对手术通知单、病史卡或门诊病史卡上的病人信息；核对腕带上的病人信息（门诊手术病人手术当天给予佩戴手腕识别带，内容包括姓名、年龄、手术眼别、手术医生等信息）。具体核对内容见手术室查对制度。问题1：那些病人要戴腕带？腕带上有什么信息？问题2：哪些情况需要确认患者身份？怎么识别患者身份？问题3：输血查对的内容？交接班制度WG/QS-19-102交接班护士必须仪表整洁，精神饱满，思想集中，准时交接。交接内容：病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的重点病情，需下一班完成的治疗、护理、观察项目，本班病区内发生的特殊情况，病人在位情况，抢救物品、毒麻限剧药品使用情况，医疗、护理用品及贵