多囊卵巢综合症的围孕期管理

二胎时代的不孕问题之——排卵障碍WHOII1.李力，乔杰.《实用生殖医学》.2012;2392.LieFongS,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.2015Mar;186:75-9.(~10%)FSH和LH和E2低促性腺激素性无排卵正常促性腺激素性无排卵高促性腺激素性无排卵(~85%)(~5%)FSH和LH和E2FSH和LH和E26血清促性腺激素水平血清E2水平(~10%)(~5%)(~85%)WHOIWHOIII排卵障碍分类月经稀发多毛肥胖不孕1935年Stein和Leventhal归纳一类以闭经、多毛、肥胖及不孕为特点的疾病，称之为Stein-Leventhal综合征（S-L综合征）。解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多个不同发育阶段的卵泡，并伴有颗粒细胞黄素化。代谢综合征蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱PCOS患者不孕发生率显著高于正常妇女4王增杰.辽宁:中国医科大学.2009:1-38.P0.05PCOS组对照组27.83%11.81%不孕症发生率（%）PCOS患者的围孕期管理曲军英2018-4-20福州诊断标准《多囊卵巢综合征中国指南》2018初潮后2年仍月经异常雄激素过高表现或者超声提示PCOM除外其他引起高雄激素或排卵障碍的原发病青春期患者必须具备以上4项可能伴有代谢障碍——非指南规定，但是重要的临床现象排除诊断（是确诊PCOS的必要条件）——2018指南1.库欣综合征2.非典型肾上腺皮质增生3.分泌雄激素肿瘤（卵巢、肾上腺、滋养细胞）4.其他：遗传性多毛、药物性5.卵巢非多囊性排卵障碍：卵巢功能不全、高泌乳素-垂体瘤、下丘脑性闭经1.自身免疫性疾病：抗甲状腺抗体、抗卵巢抗体、……2.子宫性月经稀少：宫腔粘连实验室特点1.高雄激素：TT2倍，雄烯二酮、FAI、皮质醇、ACTH刺激试验、孕酮2.卵巢功能：AMH明显增高、正促性腺激素较低E23.LH／FSH2、PRL、TSH、甲状腺功能4.代谢指标：1.OGTT、胰岛素释放试验、血脂、肝功能2.BMI、血压病理生理的关键点排卵障碍——不仅是解剖学的改变高雄代谢综合症————涉及全身的内分泌／代谢紊乱PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征以及子宫内膜癌的重要危险因素。PCOS不孕症患者患者的治疗步骤中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志2018;53(1):2-6.预处理促排卵失败黄体支持促排卵成功生活方式干预调整月经周期高雄激素治疗胰岛素抵抗治疗地屈孕酮微粒化黄体酮……克罗米芬来曲唑促性腺激素IVF-ET10预处理促排卵治疗促排卵成功促排卵失败黄体支持PCOS不孕症患者促排卵前预处理11PCOS促排卵前预处理中华医学会妇产科学分会内分泌学组及专家指南组.中华妇产科杂志2018;53(1):2-6.改善代谢不良状态控制体重调整饮食、情绪、作息习惯“食物－肠道菌群－肠激素－下丘脑轴”对垂体－性腺轴的影响理论胰岛素增敏剂：二甲双胍、比格列酮（非孕）警惕胰岛素抵抗！机体对胰岛素敏感性下降胰岛素降血糖的能力降低身体组织对葡萄糖的利用障碍糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖根本原因：是胰岛素抵抗正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线0½123小时胰岛素miu/ml8-20空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平血糖mmol/L3.3－5.5＜11.13.3－7.7mg/dl（60-99）（＜200）（60-139）高雄激素水平的处理COC：含有环丙孕酮、屈螺酮的OC－－－达因35、忧思明螺内脂地塞米松卵巢打孔高雄激素的鉴别诊断正常卵泡期血清睾酮浓度平均为0.43ng/ml——0.68ng/ml，如超过0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即称为高雄激素血症。雄激素肿瘤可以高于2倍以上来源于多囊卵巢综合征者约占34%，其次为肾上腺皮质功能亢进，占29%，少数见于卵泡膜增生和肾上腺皮质增生；约28%来源不明。基础孕酮、17-羟孕酮水平升高，并受ACTH试验影响鉴别雄激素来源ACTH兴奋试验：鉴别病变来源于卵巢或肾上腺皮质肌注ACTH20mg，注射前、后分别测定24小时尿17—酮及17—羟类固醇排泄量。如注射后的排泄量明显增高，则证明肾上腺皮质功能异常；如注射前后排泄量无明显变化，则提示病变在卵巢。地塞米松抑制试验：库欣综合征、肿瘤，均不能被抑制雄激素生物活性Testosterone睾酮1005α-dihydrotestosterone(DHT)5α-双氢睾酮90Androstanediol雄甾60Androstenedione雄烯二酮20Dehydroepiandrosterone去氢表雄酮10Androsterone雄酮10调整月经周期对于周期短于2个月者，可以期待自然排卵后半周期补充孕激素：对垂体抑制较小，对代谢影响小，用于E较高者地屈孕酮、微粒化黄体酮、甲羟孕酮、黄体酮E-P续贯：（用于底雌激素者）芬吗通1－2/10,克龄蒙短效OC：（抑制雄激素水平、抑制内膜增生、避孕）达因35、忧思明促排卵治疗一线方案：CC50－150mg／d＊5LE2.5－7.5mg／d＊5（超说明书使用）二线治疗：CC＋HMG＋HCGGnRHa＋FSH＋HCGIVF-ET一线促排卵治疗—克罗米芬用法从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低可适当增加剂量服用克罗米芬周期应测试和记录基础体温，以判断疗效。如果基础体温未上升，可在停服药7-10天行经阴道超声检查，如果卵巢内具有近成熟卵泡，可选择肌肉注射HCG，诱发排卵黄体功能不全与促排卵治疗密切相关22黄体功能不全不同人群发病率1.孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6.2.罗丽兰.不孕与不育.人民卫生出版社.第2版.350.发病率(%)0%20%40%60%80%100%3%-10%150%2~100%1自然人群诱导排卵超促排卵黄体功能不全发病率黄体支持调整月经周期，推荐使用天然孕激素或地屈孕酮（10-20mg/d），其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻促排卵前一周期使用孕激素预处理者，内膜厚度优于使用OC或不用药者，妊娠结局亦优于后者促排卵周期使用黄体支持中孕激素选择孕激素预处理妊娠率显著优于OCPs24鲜胚移植治疗对照组(n=154)孕激素组(n=139)口服避孕药组(n=441)*P0.05WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.百分比(%)0%20%40%60%80%100%临床妊娠率临床受孕率活产率63.6%66.9%*48.8%74.1%68.8%48.1%*59.0%*36.1%51.8%孕激素预处理妊娠流产率低于OCPs25三组间*P=0.004冻胚移植治疗妊娠丢失率（%）30%20%0%13%10%18.90%*27.70%对照组(n=162)孕激素组(n=138)口服避孕药组(n=440)WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.共识推荐:地屈孕酮可用于黄体支持孙赟等.生殖与避孕.2015;35(1).1-6.《2015黄体支持与孕激素补充共识》中写明：地屈孕酮是黄体支持口服黄体酮类药物中推荐药物之一地屈孕酮不良反应小，口服易吸收。平均生物利用度为28%，高于微粒化黄体酮尿囊10-20倍低剂量生效肝脏负荷小不改变原血清孕酮浓度，方便性耐受性优于阴道黄体酮26共识推荐：地屈孕酮用于促排LPS，可明显提高妊娠率27《2016孕激素维持早期妊娠及防治流产专家共识》指出：•在常规促排卵周期指导同房或人工授精治疗以及体外受精(IVF)-胚胎移植治疗实施过程中，患者均应补充孕激素，不论既往是否合并先兆流产或者自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用•孕激素使用起始时间：排卵日当晚至排卵后4天内陈子江等.中华妇产科杂志2016;51(7):481-483.达芙通®对代谢无不良影响一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d(第14-28天)。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，联合17β-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后妇女(尤其是有心血管或糖尿病风险的人群)有利。CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.2816.3%*P＜0.01vs基线**P＜0.001vs基线时间（月）与基线比的变化（%）HDLLDL时间（月）空腹葡萄糖空腹胰岛素100-20-60-40与基线比的变化（%）061224-41.6%*****18-10.7%******3020100-30-20-1006122418*P＜0.01vs基线**P＜0.001vs基线代谢综合症的控制目标体重指数(mg/m2)男25，女24静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1非空腹4.4~8.0糖化血红蛋白(HbA1c%)6.2血压(mmHg)130/80胆固醇(mmol/L)4.5甘油三酯(mmol/L)1.5高密度脂蛋白(mmol/L)1.1低密度脂蛋白(mmol/L)2.5不忘初心，牢记使命