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第十八次：盆部、会阴同济医学院解剖学系第一节概述一、境界与分区耻骨联合上缘耻骨嵴耻骨结节腹股沟韧带髂嵴髂嵴髂后上棘尾骨尖耻骨联合坐骨结节坐骨结节尾骨尖尿生殖区肛区第二节会阴会阴指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。临床常称的会阴，系指外生殖器与肛门之间的区域。即狭义的会阴，在女性也称产科会阴产科会阴一、肛区（一）肛管肛直肠线肛门肛窦肛柱肛瓣齿状线肛管是直肠穿盆膈后的部分肠管。肛柱纵行粘膜皱襞肛瓣相连半月形的粘膜皱襞肛窦肛瓣与肛柱下端围成的小隐窝窦口朝上，窦底有肛门腺开口。窦内往往积存粪屑，易感染而发生肛窦炎，严重者形成肛瘘或肛周脓肿。肛直肠线肛门齿状线覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮齿状线以上齿状线以下动脉来源直肠上下动脉肛门动脉静脉回流神经支配依次经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉入肝门静脉依次肛门静脉、阴部内静脉、髂内静脉、髂总静脉入下腔静脉淋巴回流肠系膜下淋巴结和髂内淋巴结腹股沟浅淋巴结植物神经躯体神经齿状线上、下覆盖的上皮、血供、淋巴引流以及神经支配完全不同肛门－肛梳（痔环）－白线－肛直肠环皮下部浅部深部肛提肌直肠纵行肌直肠环形肌肛梳白线(二)肛区的血管、淋巴和神经阴部内动脉肛动脉会阴动脉阴部神经肛神经会阴神经(三)坐骨肛门窝肛管尖朝上由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成底朝下为肛门两侧的皮肤、浅筋膜。内侧壁上部为肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，下部为肛门外括约肌外侧壁上部为闭孔内肌，闭孔筋膜及会阴深筋膜下部为坐骨结节内侧面闭孔筋膜盆膈下筋膜尖皮肤浅筋膜底内侧壁盆膈下筋膜肛门外括约肌闭孔内肌闭孔筋膜外侧壁坐骨结节内侧面(三)坐骨肛门窝前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈后壁为臀大肌下缘、臀筋膜和深面的骶结节韧带会阴浅横肌尿生殖膈臀大肌下缘骶结节韧带阴部管又名Alcock管，是坐骨直肠窝外侧壁、闭孔内肌筋膜分为两层而构成的筋膜管道，临床上常在该处进行阴部神经阻滞麻醉闭孔内肌筋膜阴部神经阴部内动脉阴部内静脉二、男性尿生殖区（一）层次结构皮肤1.皮肤2.浅筋膜浅筋膜分浅、深两层浅层为脂肪层，与腹前外侧壁下部的浅筋膜脂肪层相延续深层呈膜状又称浅会阴筋膜(Colles筋膜)，覆盖于会阴肌浅层及各海绵体表面，向前与阴囊肉膜、浅阴茎筋膜相移行，向上与腹前外侧壁的浅筋膜深层(Scarpa筋膜)相延续。Scarpa筋膜浅阴茎筋膜Colles筋膜浅筋膜脂肪层Colles筋膜3.会阴浅层肌坐骨海绵体肌球海绵体肌会阴浅横肌4.尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌球海绵体肌坐骨海绵体肌球海绵体肌坐骨海绵体肌尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜会阴浅隙：又称会阴浅袋，位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间。该处尿道损伤破裂时，尿液可经该隙向前渗漏到阴囊、阴茎和腹前壁下部等处。尿生殖膈下筋膜球海绵体肌坐骨海绵体肌浅会阴筋膜Scarpa筋膜浅阴茎筋膜Colles筋膜尿道球部5.会阴深层肌会阴深横肌尿道括约肌6.尿生殖膈上筋膜会阴深横肌尿道括约肌尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜尿道括约肌会阴深横肌会阴深横肌尿道括约肌尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜尿道括约肌会阴深横肌会阴深隙：又称会阴深袋，位于尿生殖膈上、下筋膜之间。该处尿道破裂时，尿液的渗漏只限于会阴深隙内，不易向外扩散。尿生殖膈下筋膜尿道膜部尿道球腺（三）男性尿生殖区器官1.阴囊皮肤－位于阴茎后下方的囊袋状结构肉膜为浅筋膜内含平滑肌纤维，可随外界温度的变化而舒缩，调节阴囊内的温度，有利于精子的发育和生存2.精索精索外筋膜提睾肌精索内筋膜输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经及鞘突剩件等形成的圆索状结构输精管睾丸动脉蔓状静脉丛皮下环睾丸－产生男性生殖细胞和分泌男性激素的器官－位于阴囊内，左右各一－微扁的椭圆体，表面光滑附睾睾丸外侧面附睾头3.睾丸和附睾－表面为坚厚的纤维膜，称为白膜-白膜在睾丸后缘增厚，并凸入睾丸内形成睾丸纵隔－从纵膈发出许多睾丸小隔，将睾丸实质分为100～200个睾丸小叶－每个小叶中含2～4条盘曲的精曲小管－精曲小管汇合为精直小管，进入睾丸纵膈后形成睾丸网－由睾丸网发出12～15条睾丸输出小管，出睾丸后缘的上部进入附睾－精曲小管内皮细胞产生精子；小管间间质细胞分泌男性激素白膜睾丸纵隔睾丸小膈精曲小管精直小管睾丸网输出小管附睾－新月形，紧贴于睾丸的上端和后缘，略偏外侧－分为头体尾三个部分－暂时储存精子、促进精子成熟附睾头附睾体附睾尾附睾管输精管阴茎头阴茎脚阴茎体阴茎根尿道外口阴茎海绵体尿道海绵体阴茎包皮包皮系带－分为头体根三部分－由两条阴茎海绵体和一条尿道海绵体构成－阴茎皮肤与阴茎颈的前方形成阴茎包皮－包皮环节时需保护包皮系带阴茎颈4.阴茎－兼具排尿和排精的功能－可分为前列腺部、膜部和海绵体部－具有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲前列腺部膜部海绵体部尿道球部舟状窝123三个狭窄尿道内口膜部尿道外口（最窄）三个膨大前列腺部尿道球部舟状窝两个弯曲耻骨下弯耻骨前弯123132132耻骨前弯耻骨下弯5．男性尿道三、女性尿生殖区（一）层次结构1.皮肤2.浅、深筋膜3.会阴浅隙和会阴深隙皮肤尿道阴道括约肌会阴浅横肌坐骨海绵体肌会阴深横肌球海绵体肌（二）女性尿生殖区器官1．前庭球2．前庭大腺3．阴蒂4．女性尿道前庭球前庭大腺阴蒂女性尿道第三节盆部一、盆壁、盆筋膜及筋膜间隙（一）盆壁1.盆壁的肌肉包括闭孔内肌和梨状肌。2.盆底肌由一对肛提肌，一对尾骨肌构成盆部由盆壁构成的盆腔和盆腔内脏器组成闭孔内肌梨状肌肛提肌尾骨肌(二)盆筋膜1.盆壁筋膜2.盆膈下筋膜3.盆膈又称盆底。由一对肛提肌，一对尾骨肌及盆膈上筋膜和盆膈下筋膜共同构成的肌筋膜膈。闭孔筋膜（盆壁筋膜）盆膈上筋膜肛提肌盆膈下筋膜盆膈4.盆脏筋膜是包绕在盆腔脏器周围的结缔组织膜，为盆膈上筋膜向脏器表面的延续。直肠膀胱膈直肠阴道膈(三)盆筋膜间隙1.耻骨后隙2.骨盆直肠隙骶前筋膜间隙膀胱直肠耻骨后隙二、盆部的血管、淋巴（一）动脉1.直肠上动脉2.骶正中动脉3.髂内动脉4.睾丸（卵巢）动脉来自髂内动脉以及腹主动脉的分支髂内动脉直肠上动脉骶正中动脉睾丸（卵巢）动脉腹主动脉髂内动脉髂总动脉髂内动脉前干后干闭孔动脉臀上动脉臀下动脉髂腰动脉骶外侧动脉阴部内动脉脐动脉脐正中韧带膀胱上动脉脐正中韧带脐动脉膀胱上动脉髂内动脉膀胱下动脉直肠下动脉子宫动脉子宫动脉子宫颈输尿管“水在桥下流”（二）盆部的静脉（三）淋巴髂总淋巴结髂外淋巴结骶淋巴结三、盆腔脏器(一)男性盆腔脏器及腹膜直肠膀胱陷凹(二)女性盆腔脏器及腹膜膀胱子宫陷凹直肠子宫陷凹膀胱尖膀胱体膀胱底膀胱颈输尿管口尿道内口膀胱三角位于左右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，缺乏粘膜下层，无论膀胱扩张还是收缩，始终保持光滑。是肿瘤、结核和炎症的好发部位（三）膀胱(四)输尿管盆部与壁内部输尿管肾膀胱腰大肌卵巢血管（男性为睾丸血管）腹段盆段壁内段与肾盂移行处跨髂血管处射精管开口前列腺排泄管开口（五）盆腔男性生殖器官1.前列腺前列腺前叶左侧叶右侧叶中叶后叶尿道尿道尿生殖膈膀胱－前后稍扁栗子形－分为5叶，前叶、中叶、后叶和两侧叶－中叶、后叶易增生，压迫尿道－后叶是前列腺肿瘤的好发部位前列腺前列腺直肠指检生殖系统输精管前列腺精囊－长椭圆形囊状器官，由迂曲的管道构成－位于膀胱底的后方－排泄管与输精管末端汇合成射精管射精管精囊2.精囊（六）盆腔女性生殖器官1．卵巢－呈扁椭圆形。位于盆腔内，左右各一，贴靠于小骨盆侧壁的卵巢窝(髂内外血管形成）－可分为前后两缘、上下两端和内外两侧面子宫端输卵管端系膜缘独立缘－主要依靠韧带维持正常位置卵巢固有韧带（卵巢子宫索）卵巢悬韧带又称骨盆漏斗韧带，内含卵巢动静脉黄体子宫阔韧带（后层）－是输送卵子的肌性管道，左右各一－位于子宫底两侧，子宫阔韧带的上缘内－以子宫口通子宫腔，以腹腔口通腹膜腔－分为子宫部、峡、壶腹和漏斗四部子宫部峡壶腹部漏斗穿过子宫的部分，直径最细短直而狭窄，是结扎常选部分卵细胞通常在此受精，有开口于腹膜腔腹腔口输卵管伞2．输卵管3．子宫－是壁厚腔小的肌性器官，胎儿在此发育－成人未孕子宫呈前后略扁，倒置的梨形－分为底、体、颈三部子宫底输卵管子宫口以上部分，宽而圆凸。子宫体子宫颈下端较窄而呈圆柱状的部分，为肿瘤好发部分子宫角子宫颈阴道上部子宫颈阴道部子宫峡部子宫腔子宫颈管3．子宫－是壁厚腔小的肌性器官，胎儿在此发育－成人未孕子宫呈前后略扁，倒置的梨形－分为底、体、颈三部－位于骨盆中央，膀胱与直肠之间－下端接阴道，上临小肠－两侧为输卵管和卵巢（子宫附件）膀胱子宫膀胱阴道子宫底位于骨盘入口平面以下，子宫颈的下端位于坐骨棘平面稍上方－膀胱空虚时，呈前倾前屈位生殖系统膀胱阴道前倾子宫的长轴与阴道的长轴之间形成的开放钝角，稍大于90度骨盘入口平面坐骨棘平面前屈子宫体与子宫颈之间形成的开放钝角，约为170度－子宫借韧带、阴道、尿生殖膈和盆底肌等保持其正常的位置－韧带包括子宫阔韧带，子宫圆韧带，子宫主韧带和子宫骶韧带子宫阔韧带位于子宫两侧，略呈冠状位，由子宫前后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底所形成的双层腹膜结构；限制子宫向两侧倾到输卵管卵巢卵巢系膜输卵管系膜子宫系膜子宫圆韧带起于子宫体前面的上外侧，子宫角的下方，在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧弯行，经腹环入腹股沟管，出皮下环后分散成纤维束止于阴阜和大阴唇皮下；参与维持子宫的前倾腹股沟深环子宫圆韧带腹股沟浅环子宫圆韧带子宫主韧带又称为宫旁组织，位于阔韧带的基底部，从子宫颈延伸至盆侧壁；维持子宫颈的正常位置，防止向下脱垂腹股沟深环子宫圆韧带腹股沟浅环子宫圆韧带子宫骶韧带从子宫颈后面的上外侧向后弯形，绕过直肠的两侧，止于第2、3骶椎前面的筋膜。韧带向后上方牵引子宫颈，与子宫圆韧带协同，维持前屈位。直肠子宫襞－肌性管道－月经排出和婴儿娩出的通道阴道穹阴道后穹最深，与后上方的直肠子宫陷凹仅隔以阴道后壁及其覆盖的腹膜；可行穿刺引流阴道口4.阴道（七）直肠-位于盆腔下部，于第3骶椎前方续于乙状结肠，沿骶骨尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管－矢状面上有直肠骶曲和直肠会阴曲－冠状面上有三个弯曲－内面有三个直肠横襞，由粘膜及环形肌构成肛直肠线直肠骶曲直肠会阴曲直肠壶腹直肠横襞乙状结肠肛管