危重患者护理文书书写

危重患者护理记录单的书写三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院重症医学科刘敏护理文书书写的意义沟通信息提供教学和科研资料提供评价依据提供法律依据护理文书的记录原则写你所做的做你所写的记录患者陈述的写你观察到的护理文书的书写要求及时、准确、完整简明扼要用词规范字迹清楚符合格式符合法律要求护理文书记录重点能反映病情变化与治疗护理的过程能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程护理行为是记录的重点（护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱等），不应将执行医嘱作为核心内容记录。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，加以注明，记录抢救时间具体到分钟。护理记录中反映的问题：患者病情变化与治疗护理过程。护理人员病情观察的客观资料。采取修正的护理措施。准确执行医嘱的护理过程。实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未作处理”）护理记录不应包括的内容：对病情、治疗效果的主观判断。观察内容有疑问的记录。须连续观察的内容不做常规记录。（无异常变化，阶段性记录）须本班完成的护理记录项目：新入院患者一级护理以上的患者手术前一天的患者，手术当天及术后第一天的患者有侵入性检查和治疗的患者住院患者的护理记录书写的层次：针对首次护理记录中护理诊断的病情观察、治疗、护理措施及效果评价。病情变化患者的主诉发生病情变化的生命体征针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果护理观察项目如何记录：每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，无变化无需描述；有异常变化需记录，直至稳定或正常；随时变化随时记录。（如：深静脉置管）时间性护理操作如病情稳定，可在每班交接班前进行总结性的书写。（如：引流管）临时用药应及时记录。（如：口服消心痛）手术患者护理记录：麻醉方式，手术时间、回病房后的情况（如：生命体征、伤口敷料、输液、输血、引流液、特殊用药等）。次日手术者：手术前的准备、用药、健康教育指导。转入、转出护理记录：患者当时的一般情况（生命体征、阳性体征、主要不适等症状）；正在进行的治疗和护理措施；将转入科室的名称。记录内容内容重点不突出：未记录发现病情变化及抢救的措施；照抄医疗记录，为体现因人施护、因病施护的特点。记录内容缺乏完整性、预见性。护理记录与医生抢救记录不一致；病情观察不详细、描述不准确。主观描述多、客观内容少、缺少量化。护理记录现状分析：专科内容少，缺少专科特点。未按照护理程序记录。书写缺陷：数据统计错误、漏签名、用语不规范、有涂改。病史简介患者男31岁车祸致胸腹部及四肢多发伤CT提示：多发肋骨骨折，肺挫伤，肝破裂，胰腺头体部挫裂伤全麻下行“肝破裂清创修补+胰头修补术”，术后转入ICU气管插管机械通气腹腔引流大量暗红色血性液体大剂量升压药维持无创血压80/60mmHg无尿腹部闭合性损伤：肝破裂胰腺头体部挫裂伤胃窦部十二指肠球部浆肌层挫裂伤肝脏十二指肠韧带挫裂伤胸部闭合性损伤：多发肋骨骨折创伤性湿肺血气胸急性呼吸窘迫综合症失血性休克多脏器功能不全液体复苏，输血，止血升压：多巴胺去甲肾上腺素CRRT入院基本情况镇静血压低意识不清1血压低使用升压药无尿皮肤湿冷、花斑引流液为血性休克2自主呼吸差辅助通气血氧饱和度差呼吸衰竭3腹部手术切口右上胸壁7*8cm破溃右下肢伤口渗血多处创伤4早期护理诊断相关因素：腹部手术、软组织损伤、VAP、手术切口引流管相关因素：出血相关因素：镇静、胸腔积液ARDS、肺水肿低效型呼吸状态2低灌注1感染3化验检查休克腹部情况粘膜颜色引流液T、P、R、BP尿量护理措施—观察出血的情况药物的反应中心静脉压患者的护理记录该如何书写患者的一般情况：（神志、心率、呼吸、血压、出入量）患者的各种管道：（胃管、气管插管、深静脉置管、引流管、尿管）各种特殊用药：（静脉内外、持续泵入药）本班病情动态变化：（病情变化、异常检查结果、伤口敷料）皮肤情况特殊交班：