危重患者的护理2018.8.10

危重患者的护理常规2018.8.10危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规4一、概述什么叫危重症患者？生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命二、观察要点危重病人观察要点1234体温脉搏呼吸血压危重病人观察要点5678神志尿量皮肤粘膜瞳孔意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷:浅昏迷、深昏迷意识障碍的程度5意识6瞳孔⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.⑵异常瞳孔2mm—瞳孔缩小1mm—针尖样瞳孔5mm—瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应7尿量正常人24小时尿量在1500ml左右，若24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若24小时尿量少于100ml，或者12小时全无尿，则称为无尿。8皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）三、一般护理常规危重病人治疗安全的护理1病人身份的识别2严格执行查对制度3使用特殊药物时加强巡视4输血过程中特别强调查对制度，强调执行技术操作规程，严格掌握输血适应症避免渗漏5确保病人输液管道及引流管道的通畅6口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱231昏迷抢救病人防止温度伤害并保持肢体功能位置。卧位舒适，防止压疮，约束用具的使用妥当，防止坠床。静脉输液、输血的管理。危重病人的基础护理危重病人监护安全护理3、定时检查使用中的监护仪的管道，防止脱落、受压。4、抢救仪器准确性及配合协调性1、监护仪的定期保养，校检，呈完好备用状态。2、及时正确处理监护仪的报警信息，不延误病情判断。监护安全否认期愤怒期危重病人心理五个期危重病人的心理护理妥协期抑郁期接受期四、常见危重患者的护理常规心跳骤停昏迷呼吸衰竭急性左心衰一、心跳呼吸骤停护理心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。（一）临床表现突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青紫心跳骤停的分类：1.心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占80%。2.心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。3.电—机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。一、心跳呼吸骤停护理（二）护理要点1.快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。2.平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，心肺复苏同时进行。3.迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。4.保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升）。5.持续心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。6.备齐抢救药品和用物，及时准确地执行医嘱。7.随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留急救药品备查。一、心跳呼吸骤停护理8.复苏后的处理：（1）设专人监护，密切观察心率的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。（2）脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35℃之间，遵医嘱给药（3）密切观察生命体征，应维持BP在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。（4）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。（5）预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。二、昏迷护理常规昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。二、昏迷护理常规（一）护理要点1.预防意外损伤：烦躁不安者应加床栏或约束带防坠床；剪短指甲，以防皮肤抓伤；牙关紧闭、抽搐者用牙垫垫于上下磨牙之间防止舌咬伤；室内光线宜暗；动作宜轻，避免外界刺激。2.观察：严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。3.保持呼吸道通畅：取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。二、昏迷护理常规4.预防肺部感染：每2-3小时翻身、拍背1次，刺激患者咳嗽，随时吸痰，注意保暖。如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。5.预防口腔感染：每日口腔护理3-4次。6.预防角膜损伤：眼睑不能闭合者，应涂抗生素眼膏加盖纱布，保持湿润和清洁。7.预防褥疮发生：保持床单位清洁、平整；2-3小时翻身拍背1次；定时协助患者做被动性肢体运动，保持功能位置。8.严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。9.观察大小便情况，保持尿管通畅，；做好会阴护理，防止感染。三、呼吸衰竭护理呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8KPa和/或二氧化碳分压高于6.67KPa而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。wps.cn/mobanCompanyLogo三、呼吸衰竭护理（一）临床表现除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。1.呼吸困难：表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。2.紫绀：是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。三、呼吸衰竭护理3.精神神经症状：急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。4.血液循环系统症状：严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。三、呼吸衰竭护理5.消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。6.其他严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能三、呼吸衰竭护理（二）护理要点1.严密观察病情变化（1）观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识、瞳孔变化。（2）观察呼吸频率与深浅：呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。（3）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。（4）按时测量血压、脉搏、心率的变化并记录。三、呼吸衰竭护理2.清除痰液，保持呼吸道通畅（1）每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。（3）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插管、气管切开护理及口腔护理。（4）根据病情选择并使用呼吸机。3.心理护理根据心理状况做好心理护理以取得合作。四、急性左心衰竭护理急性左心衰竭（急性左心功能不全）是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液的诱因。四、急性左心衰竭护理（一）临床表现突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺底可听见水泡音，血压下降、病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。四、急性左心衰竭护理（一）抢救过程中护理要点1.严密观察神志、呼吸、心率、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。2.体位：绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏负担。3.如果是孕妇，给与中央监护，B超和胎监动态监测胎儿宫内情况。4.氧疗：保持气道开放，高流量面罩吸氧，肺部有湿罗音时给与20-30%酒精湿化吸氧，6-8L/分，利于消除肺泡内的泡沫；保证血氧浓度在95%以上。乙醇湿化给氧配制方法公式：需配制的浓度×需配制的毫升数=母液的浓度×母液的毫升数例：配制30%乙醇溶液100ml，需95%乙醇多少毫升？解：30%*100=95%*XX≈31需95%乙醇约31毫升30%乙醇湿化给氧：30ml95%乙醇+70ml灭菌注射用水四、急性左心衰竭护理5.心电监护：密切监测患者的呼吸频率、节律、血压、心率、血氧饱和度、心电图，检查血气分析、电解质等，准确记录每小时尿量，动态记录病情变化。6.利尿：首选速尿静推，以减少血容量。7.强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。8.血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。9.心理护理：恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感，稳定病人情绪，减轻思想负担。四、急性左心衰竭护理（二）抢救术后护理常规1.心电监护，专人护理，密切监测患者生命体征。2.准确记录每小时尿量和24小时出入量，仔细观察体重变化和水肿情况，必要时每日测量腿围。3.用微量泵严格控制输液速度和输液总量。4.观察呼吸困难的改善和胃肠道功能的状态。5.用药观察：服用洋地黄制剂时，服药前要数脉搏，做好宣教，如出现恶心呕吐、食欲减退、黄视绿视等及时报告医生。6.饮食：低热量、低盐、低脂、富含钾、镁及适量纤维素的食物，少量多餐。7.排泄：多食蔬菜、水果、富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。wps.cn/moban