阿片类药物的滴定策略

阿片类药物的滴定策略时间阿片剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfrom滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量符合GPM-WARD诊疗规范要求准确滴定的前提：科学全面的评估量化全面常规动态疼痛的评估（强度）June20111根据主诉疼痛程度分级法（VRS）2数字分级法（NRS）3视觉模拟法（VAS）4疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法2020/6/151患者主诉简易分级法（VRS法）•0级：无痛；•Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰•Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰•Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位2020/6/152数字分级法（NRS）2020/6/15013245678910无痛剧痛程度分级标准：0：无痛1－3：轻度疼痛4－6：中度疼痛7－10：重度疼痛•用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛•应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字3视觉模拟评分法(VAS)•划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线无痛剧痛•由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度2020/6/154Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛•该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者2020/6/15剂量滴定需熟练掌握的数据（一）吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（二）轻度疼痛（VSA1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VSA4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VSA7~10）阿片药物加量50~100%剂量滴定需熟练掌握的数据（三）口服吗啡：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5-2:1按美国FDA标准，阿片耐受是指：1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上2.每日阿片总量至少是：口服吗啡60mg羟考酮30mg氢吗啡酮8mg羟吗啡酮25mg判断耐受是选择起始剂量的依据！阿片耐受的定义阿片药物滴定方法口服速效吗啡片静脉注射吗啡缓释片（奥施康定片）NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。起效快、半衰期短的药物更适合滴定奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者hh奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂量要求用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及适用于慢性轻、中度癌痛患者，24-36小时达稳态，同时有多种剂量规格，更易剂量滴定使用奥施康定如何滴定？奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg/20mg（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛奥施康定剂量滴定的方法（第三步）奥施康定滴定效果国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮（4小时）三种滴定方法的比较1、不推荐静脉给药滴定2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可阿片类药物常见不良反应的处理1、便秘·预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼·如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量·如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！阿片类药物常见不良反应的处理2、恶心强调预防‐对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予止吐治疗！总结滴定是保证有效镇痛的前提滴定规范和有效滴定中及时动态评估副反应的预防及治疗谢谢您！Thankyouforyourattention！