临床诊疗指南管理档案

临床诊疗指南管理档案科室：麻醉科年度：2016务目录1.科室常见病指南目录2.科室临床操作规范麻醉科常见疾病指南目录（如科室涉及多专业组的可注明专业，每个专业组前5个病种诊疗常规必须录入）1.全身麻醉2.静脉麻醉3.椎管内麻醉4.颈丛、臂丛神经阻滞麻醉5.桡动脉、中心静脉穿刺麻醉科诊疗操作规范一、全身麻醉有关技术操作常规麻醉药经静脉、吸入、肌肉等途径进入人体，使病人意识消失，周身不觉疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制，这种麻醉方法即为全麻。最为常用的方法是吸入麻醉、静脉麻醉，且多为复合麻醉。静脉-吸入复合麻醉中的操作常规全麻理论上可提供各部位手术的麻醉。但随着病人ASA分级等级的提高，麻醉风险也随之加大。吸入麻醉须行气管插管，麻醉过程一般可分为诱导-气管插管阶段、维持阶段、恢复-拔管阶段。1.诱导阶段：一般采用静脉诱导（1）注意事项：①诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。②核对病人及术前准备情况。③监测ECG、SpO2、血压等麻醉前基础值，注意控制病人情绪。④酌情给予适量东莨菪碱或阿托品等M-受体阻滞剂。⑤静脉麻醉药注意给药速度，必要时可分次给药以减轻对循环系统的抑制作用。⑥困难插管、呼吸道不全梗阻者可行清醒插管或借助于纤支镜等器材。（2）常规诱导方法：1）预先氧合、去氮，增加氧饱和度和氧储备。2）诱导-气管插管一般以下述步骤进行：①镇静催眠药物使病人意识消失。②为减轻插管反应，可予芬太尼2~5μg/kg。③予肌松剂，待肌松作用完全。可追加适量静脉麻醉药物并做表面麻醉。此时即可行气管插管。④确定气管插管位于合适位置。以上用药应根据病人身体条件、手术要求合理选用药物及其剂量。2、全麻维持阶段（1）常规模式为：吸入麻醉药+静脉麻醉药+O2+肌松剂。可根据情况选择具体方法。（2）主要任务是维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能稳定，满足不同时期手术要求。3、全麻结束-气管拔管的常规当病人呼吸通气量和咳嗽、吞咽反射已恢复正常后，普通病人最好在呼唤能醒的麻醉恢复程度下拔管。必要时可做血气分析帮助判断。二、静脉麻醉常规1、适应症：短小手术，诊断性检查等。一般时间短于2小时。2、禁忌症：（1）严重心、肺功能不全，呼吸、循环衰竭。（2）呼吸道难以保持通畅者。（3）严重肝肾功能障碍。3、注意事项：（1）保证有效的氧源。（2）监测SpO2、心率等生命体征。三、椎管内麻醉操作常规（一）硬膜外间隙阻滞麻醉将局部麻醉药注射于硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。1、硬膜外阻滞适应症最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。也适用于颈部、上肢及胸壁的手术。2、硬膜外阻滞禁忌症（1)相对禁忌症①病人不合作②肥胖或脊柱畸形穿刺困难（2)绝对禁忌症①穿刺点皮肤感染②凝血机制障碍③休克④脊柱结核或严重畸形⑤中枢神经系统疾患以下情况应慎重：老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等，使用时应减少剂量，加强管理。3、麻醉前准备（1）麻醉前访视病人了解病情和手术要求，决定穿刺部位，选择局麻药的浓度和剂量，检查循环系统代偿能力，检查脊柱是否有畸形，穿刺部位是否有感染。既往史有无局麻药过敏史，注意病人的凝血状况，必要时进行凝血功能检查。如有水和电解质紊乱，术前应输液、输血以补充血容量。（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时（3）麻醉前用药硬膜外阻滞局麻药用量较大，为预防中毒反应，可在麻醉前30-60分钟肌注巴比妥类药物或苯二氮卓类药物。对阻滞平面高，范围大或迷走神经兴奋型病人，应同时阿托品以防脉率减慢。4、局部麻醉药根据手术性质、病情，硬膜外阻滞常用药剂量和浓度如下：1.5%-2%利多卡因，成人一次剂量不超过350-400mg0.25%-0.33%地卡因，成人一次剂量不超过100mg0.5%布比卡因，成人一次剂量不超过150mg0.75%罗哌卡因，成人一次剂量不超过150mg以上药物可组合使用，除存在禁忌外，局麻药中可适量加用肾上腺素，浓度为1：20万。5、器械准备与消毒硬膜外穿刺用具主要包括：（1）17G连续硬膜外穿刺针（2）19G末端封闭硬膜外导管（91cm）（3）7ml低阻力注射器（4）20ml注射器（5）消毒刷、无菌巾、无菌纱布6、急救用具准备硬膜外阻滞一旦发生全脊麻，常导致呼吸循环骤停。因此必须准备气管插管器械、给氧装置及其它急救药品，以备紧急使用。7、操作方法（1）麻醉前测量血压、呼吸、脉搏；检查药品、器械、氧气是否完全。（2）开放静脉。（3）体位，穿刺时病人取侧卧位，以穿刺点为中心使脊柱尽量弯曲。（4）穿刺点，选支配手术范围中央的相应棘突间隙。（5）穿刺术常规消毒皮肤、铺无菌巾（或孔巾），用2%普鲁卡因作皮丘和阻滞浸润，作完善的局麻。硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种：①直入法在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润，用硬膜外穿刺针逐次通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入硬膜外间隙。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，强调针尖刺破黄韧带的感觉。②旁入法在棘突正中线旁开1cm处垂直进针，直抵椎板，退针1cm，然后把针干略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，避开棘突和棘上韧带，经棘突间孔、部分棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙。1）确认针尖在硬膜外腔的方法常用两种方法:①阻力消失法②毛细管负压法2）导管插入步骤①测定皮肤至硬膜外腔的距离。②用左手固定穿刺针，保持针的位置不变，右手置入硬膜外导管，如遇阻力应缓慢放入。③拔针时左手拔外，右手继续向内送管（针与管做相反方向运动），拔出针再调整深度，固定导管。④术毕拔出导管，穿刺点置无菌敷料并固定。3）注药方法第一次用药最好用起效时间短的利多卡因，先注入试验剂量3-4ml，观察5-10分钟，如无全脊麻现象及局麻药毒性反应，可根据试验剂量所出现的麻醉平面和血压变化决定追加剂量。8、麻醉平面的调节（1）局麻药容积（2）穿刺间隙（3）导管方向（4）注药方式9、并发症（1）术中并发症①全脊髓麻醉②局麻药毒性反应③血压下降④呼吸抑制⑤恶心呕吐（2）术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合症（二）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）1、腰麻适应症：腰麻下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部短小手术，如阑尾切除术、疝修补、肛瘘切除术等。2、腰麻禁忌症：（1）中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高等。（2）休克（3）穿刺部位或附近皮肤感染（4）败血症（5）脊柱外伤或结核（6）急性心力衰竭或冠心病发作3、麻醉前准备和用药（1）麻醉前访视病人（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时（3）麻醉前用药4、器械准备与消毒蛛网膜下腔穿刺用具主要包括：（1）17G连续硬膜外穿刺针（2）25GWhitacre腰麻针（3）7ml低阻力注射器（4）3ml注射器（5）消毒刷、无菌巾、无菌纱布5、操作方法（1）腰椎穿刺术（蛛网膜下腔穿刺术）①穿刺间隙一般L3-4间隙，也可L2-3、L4-5间隙。②间隙的定位两侧髂嵴连线，与脊柱相交处即为L4棘突或L3-4棘突间隙。脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘，或L2椎体上缘。成人腰穿应在L2以下的腰椎间隙。儿童终止位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长而逐渐上移，故儿童腰椎穿刺应在L3下缘。③体位穿刺时病人取侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹侧靠拢，头向腹部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利于穿刺。④穿刺技术进针方向与病人背部垂直，进针后仔细体会进针时的阻力变化。当针穿过黄韧带时，常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，又可有第二个落空感。拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，即表示穿刺成功。（2）常用局麻药常用0.5%布比卡因，常规剂量一般不超过15mg0.3%-0.5%地卡因，用量为5-15mg一般配成重比重液。（3）麻醉平面的调节①局麻药的剂量、比重和容积。②穿刺间隙，L2-3间隙穿刺，麻醉平面容易偏高；L4-5间隙间隙穿刺，麻醉平面容易偏低。③病人体位，病人注药仰卧位后，应随时测定麻醉平面，并根据手术区对麻醉平面的要求，改变病人体位进行调节。一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。④注药速度，注药速度愈快，麻醉范围愈广；速度愈慢，则麻醉范围愈局限。6、并发症（1）术中并发症1）血压下降腰麻中血压下降的发生率和严重程度与麻醉平面有密切关系。血压下降的处理可先快速静脉输液200-300ml，以扩充血容量。如无效，静注麻黄碱15mg或肌注麻黄碱30mg。如心动过缓，可静注阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制高平面腰麻病人常出现呼吸抑制，表现为胸闷气短，咳嗽无力，说话费力；发生全脊髓麻醉，病人呼吸停止。呼吸抑制的治疗，程度较轻者可面罩吸氧或面罩下加压给氧；一旦呼吸停止，应立即作气管内插管和人工呼吸进行急救。3）恶心呕吐原因：①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑部缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；③牵拉腹腔内脏；处理:可提高血压，吸氧，暂停手术牵拉。（2)术后并发症①腰麻后头痛多发生于麻醉后1-3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是坐起站立时加重，卧倒后减轻。头痛的发生与穿刺针粗细和穿刺技术有明显关系。以前采用22G穿刺针，其头痛发生率约为9%，现使用较细穿刺针25G，头痛发生率大大降低为0%-0.3%。出现头痛症状，可对症治疗，补液，或硬膜外腔注射生理盐水。②尿潴留常见，主要是支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚引起。③颅神经麻痹，很少发生，一般能自愈。④粘连性蛛网膜炎，可引起下肢瘫痪。罕见。（三）腰麻硬膜外联合阻滞（简称联合阻滞）1、联合阻滞适应症最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。2、联合阻滞禁忌症（1）相对禁忌症①病人不合作②肥胖或脊柱畸形穿刺困难（2）绝对禁忌症①穿刺点皮肤感染②凝血机制障碍③休克④脊柱结核或严重畸形⑤中枢神经系统疾患以下情况应慎重：老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等，使用时应减少剂量，加强管理。3、麻醉前准备和用药（1）麻醉前访视病人（2）麻醉前应禁食6小时，禁饮2小时（3）麻醉前用药（4）器械准备与消毒4、联合阻滞穿刺用具主要包括：（1）17G连续硬膜外穿刺针（2）25GWhitacre腰麻针（3）19G末端封闭硬膜外导管（91cm）（4）7ml低阻力注射器（5）20ml注射器（6）3ml注射器（7）消毒刷、无菌巾、无菌纱布5、联合阻滞操作程序（1）常规消毒铺巾，作局部麻醉。（2）常规进行硬膜外穿刺，进行空气阻力实验，验证穿刺针是否进入硬膜外腔。（4）从硬外穿刺针内置入腰麻针，直到针尖遇到阻力，固定硬外穿刺针的同时将腰麻针刺入蛛网膜下腔，观察是否有脑脊液流出，以验证腰麻针是否在蛛网膜下腔内。（4）固定腰麻针的位置不动，同时将注射器与腰麻针连接起来。（5）根据对麻醉药物扩散的要求均匀地注入麻醉药，注药过程中要按腰麻和硬膜外的要求对病人进行监测。（6）注药完毕后退出腰麻针。（7）通过硬膜外穿刺针放入导管至硬膜外腔，导管位置正确后，边固定导管边拔除硬膜外穿刺针。（8）将导管远端插入导管连接器的孔内并旋紧，将导管与穿刺部位紧密固定，防止导管脱落及扭曲。（9）待蛛网膜下腔效果稳定后，再行硬膜外阻滞，在向硬膜外导管内注入药物之前，先给实验剂量以验证导管的位置是否合适。然后按通常硬膜外麻醉的习惯给药方法，根据对麻醉平面的需求，分阶段间歇性注入麻醉药物。6、麻醉平面的调节（1）硬膜外腔阻滞①局麻药容积②穿刺间隙③导管方向④注药方式（2）蛛网膜下腔阻滞①局麻药的剂量、比重和容积②穿刺间隙③注药速度7、并发症（1）术中并发症①全脊髓麻醉②局麻药毒性反应③血压下降④呼吸抑制⑤恶心呕吐（2）术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合症⑤腰麻后头痛⑥尿潴留⑦颅神经麻痹⑧粘连性蛛网膜炎四、颈丛、臂丛阻滞麻醉操作常规(一)颈丛阻滞1、应用解剖颈丛是由C1—C4脊神经的前支组成，除C1主要为运动神经外，其他几对均为感觉神经。颈丛分为浅丛和深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。2、操作方法（1）解剖标