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1关于建立全市基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案制度的通知各县区医疗保险（社会保险）经办机构、市直各定点医疗机构：为进一步加强医疗保险定点医疗机构的管理，根据省人社厅、卫生厅《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》（鲁人社发[2011]76号）文件精神，结合我市实际，拟从2011年起，在全市建立基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案制度。现就有关问题通知如下：一、指导思想城镇基本医疗保险制度实施以来，为加强对定点医疗机构的管理，我市普遍实行了协议管理、目标规范化管理和分级管理制度，对规范和引导定点医疗机构医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、合理使用基本医疗保险基金发挥了积极作用。深化医药卫生体制改革方案中提出“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医疗机构质量监管和评价制度”，省人社厅《关于转发人力资源和社会保障部关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（鲁人社办发[2010]182号）提出对定点医疗机构执行医疗保险政策情况建立分级管理制度。2最近，我省对建立健全覆盖全社会的征信系统提出了明确的要求。为贯彻落实好省有关规定精神，全面考核评价定点医疗机构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况，进一步探索完善对定点医疗机构的激励和评价制度，特建立本制度。二、工作目标通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案，客观、公正的记录评价医疗机构的执业行为，为医疗保险经办机构、卫生行政部门综合评价定点医疗机构提供依据，为社会公众的监督提供信息，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出，努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。三、实施范围原则上一级以上定点医疗机构均应按要求建立分级管理卫生信用档案。尚未定级、规模较大的社区卫生服务机构也可参照执行。四、卫生信用档案的考核评价卫生信用档案的考核评价依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》（见附件1），包括两部分：一是医疗保险管理部分；二是医院管理综合部分，各占100分。经考核达到180分以上的为“卫生信用档案优秀”单位，达到150分以上的为“卫生信用档案良好”3单位，达到120分以上的为“卫生信用档案合格”单位。考核评价标准可根据业务工作的情况变化适时调整。卫生信用档案评价结果有效期为3年，到期应进行复审。申请提高级别的应在上一级别满一年后进行考核评价。期间若发现有存在违法违规，弄虚作假等情况的，视情节轻重给予降级或取消评定级别处理。五、卫生信用档案的使用（一）作为定点医疗机构分级管理的参考依据。原则上达到“卫生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构A级资格；达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AA级资格；达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。（二）发挥信用信息的监督和约束作用。建立全市卫生信用档案数据库，实现信息共享，供医疗保险参保人员及社会各界就有关信息进行查询。《山东人力资源和社会保障》、《山东卫生经济》杂志及相关媒体将发布有关信息。（三）作为管理部门考核相关工作和评先评优参考依据。（四）作为医疗机构校验评估参考依据。（五）作为国家和省有关扶持政策参照依据。六、卫生信用档案考核评价工作的实施各县区医疗保险经办机构要做好所管辖定点医疗机构4的卫生信用档案考核评价工作，可与定点医疗机构年度检查共同开展。符合评定范围的定点医疗机构可申请参加评定并填报《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价申报书》（见附件2）报所在地医疗保险经办机构，医疗保险经办机构负责组织实施评价工作，可聘请卫生部门、卫生信用评定机构、医院等方面的专家参与。各县区医疗保险经办机构要于2011年12月31日前完成本年度的申报评价工作，每年1月底前汇总所管辖定点医疗机构的申报书及评价意见并上报市社保处。市直定点医疗机构应于2011年12月31日前将申报书上报市社保处。市里抽查审核完毕后，将考核情况报送省社会保险事业局、卫生厅卫生经济协会卫生信用管理办公室。经复核确认后，由省人力资源社会保障厅、卫生厅公布卫生信用档案考核结果，并颁发证书和匾牌。考核标准中涉及医疗保险、医疗质量等量化指标由省卫生经济协会卫生信用管理办公室负责分析、比较、核实、统计，可供各地参考，全省建立山东省定点医疗机构卫生信用档案数据库和山东省卫生信用网。附件：1.临沂市基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准2.山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价申报书二〇一一年十一月三十日5附件1临沂市基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准一、定点医疗机构医疗保险管理（100分）类别项目考核内容分值考核标准自评得分市考核得分医疗保险基础管理（10分）制度建设制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施1缺一项扣0.5分1建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度0.5至少半年一次，缺一项扣0.25分0.5建立违规处理制度并有相应处理记录0.5无制度或记录各扣0.25分0.5岗位设置及人员配备有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作0.5领导机构不健全不得分0.5设立医保管理科室（二级及以上医院），并配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）1未设立医保管理科室的，扣0.5分；无医保管理人员的，扣0.5分1政策宣传培训显要位置悬挂定点医疗机构标牌0.5未悬挂显要位置不得分0.5主要政策制度规定上墙公布，明示医保就医流程1制度政策未上墙扣0.5分；未明示就医流程扣0.5分1设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5一项不符合扣0.2分0.5制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5无培训计划扣0.3分；无培训记录扣0.2分0.5配合管理按要求报送各类报表及相关资料0.5未按要求报送的，一次扣0.2分。0.5积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料1．5未及时提供医疗档案及有关资料的，一次扣0.5分1.56对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果，提供书面整改情况说明1未提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分1按要求参加经办机构组织的会议1每缺席一次扣0.25分1信息系统管理（15分）组织健全配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人1未配备专兼职管理责任人的扣1分1配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗1未配备日常维护人员扣0.5分，未培训上岗扣0.5分。1是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档案备案制度2未建立备案制度扣2分2系统运行定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正常运转2医保信息系统出现故障未及时处理的，一次扣1分2保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传（二级及以上医院）3传输中断1天以上的，一次扣1分；24小时内未实时上传的，一次扣1分；信息不完整的，缺一项扣0.2分3医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更1信息未及时变更的，一次扣0.5分1按要求做好数据备份1数据未备份一次扣0.5分1数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时2上传不真实的，一次扣1分2确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2篡改数据的，一次扣1分2“目录”管理（20分）药品管理基本药物备药率：三级综合、中医院达到70%以上；二级综合、中医院达到80%以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的90%以上。基本医疗保险目录内药品备药率：三级医院达85%以上；二级医院达到75%以上；专科医疗机构专科药品达到85%以上；一级医院医疗保险目录内药品占全部备药品种的90%以上4每降低1个百分点扣1分4基本医疗保险目录内药品使用率85%以上2每降低1个百分点扣0.5分2自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高于8%，二级医院不得高于5%，其它医疗机构不得高于3%2每增加1个百分点扣0.5分2乙类药品费用占总药费的比例达到本统筹地区同级同类医院的平均数以上。2达到平均数的得2分，低于平均数的每降低1个百分点扣0.5分27药费占总住院费用的比例：三级医院不高于50%，二级医院不高于55%，其它医疗机构不高于65%2每增加1个百分点扣0.5分2按照药品限定的规定使用目录限定药品1未按限定使用一次扣0.5分1诊疗服务设施项目管理MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于80%、70%、60%2每增加1个百分点扣0.5分2目录内诊疗项目使用率不低于90%1每降低1个百分点扣0.5分1检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不高于40%，二级医院不高于35%，其它医疗机构不高于25%2每增加1个百分点扣0.5分2严格执行医院制剂的管理规定1未按规定管理不得分1新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批1未及时到医保经办机构备案审批的，发现一例扣0.5分1医疗费用结算管理（20分）资料提供按规定的时间、种类、数量报送结算报表1未按规定报送结算报表的，一次扣0.5分1参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1结算信息资料与相关资料不相符的，一次扣0.2分。1医疗费用结算住院即时结算100%（二级及以上医院）2每降低1个百分点扣0.5分2严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费项目，超标收费、分解收费和比照收费2发现1例违规收费，扣0.5分；发现1例分解收费，扣0.5分2费用控制指标次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的(110%)以内1每增加1个百分点扣0.5分1次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的(110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上年度的（110%）以内1每增加1个百分点扣0.5分1平均住院日费用增长率控制在上年度110%以内1每增加1个百分点扣0.5分1住院费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于70%；二级及以下医院不低于75%。1每降低1个百分点扣0.5分1参保人员医疗费实行总量控制1超过限额结算的，每提高1个百分点扣0.1分18次均特殊疾病门诊费用控制在上年度110%以内1每增加1个百分点扣0.5分1个人负担率政策内自付比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于30%；二级及以下医院不高于25%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5政策内自费比例（住院和特病门诊）：三级医院不高于10%；二级及以下医院不高于5%3.5每增加1个百分点扣0.5分3.5住院管理（20分）参保身份核实认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。入院48小时内办理联网确认（二级及以上医院）2发现1例冒名的扣1分；1例不按时联网上传信息扣0.5分2入出院标准严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手续2发现1例轻病入院挂床住院分解住院和不及时办理出院手续各扣0.5分2不无故推诿、拒诊参保患者2每接到1例病人投诉，经查实扣0.5分2转诊转院情况严格转院标准，按规定办理转院审批手续2违规转院1例扣0.5分2知情权为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目等自费项目应事先征得病人或其家属的同意2每接到1次投诉，经查实扣0.5分,无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分2保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标准病房的，须经参保人员同意2每接到1次投诉，经查实扣0.5分2按规定为病人提供住院费用一日清单1每接到1次投诉，扣0.5分，1异地就医管理为本统筹区外异地就医参保人员和异地医疗保险经办机构提供服务3每接到1次投诉，经查实扣0.5分3派出社区卫生服务机构管理数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、票据规范管理2一项不符合扣0.5分2资料提供票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供标准格式的医疗费用清单、住院诊断证明、病历复印2未按规定提供有关材料，接到投诉一次，扣0.5分29件、住院费用结算单等医疗服务质量管理（15分）处方管理书写规范、清晰、准确、完整0.5一张处方书写不规范扣0.1分0.5药品使用符合用药规则，并符合管