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CompanyLOGO儿童及少年精神障碍患者的护理浙江省立同德医院冯怡第15章课时目标1．了解儿童和青少年精神障碍的常见类型；2．熟悉儿童精神发育迟滞、情绪障碍、行为障碍及抽动障碍的临床特点及护理措施3．运用护理程序对儿童及少年精神障碍患者提供相应的护理注意的问题要注意以发育的观点看问题要注意症状的特异性要注意横向与纵向对比要注意症状的特点要注意不同年龄段儿童对应激因素的敏感性不同要核对病史的真实性要注意检查技巧儿童及少年精神障碍Addyourtitle精神发育迟滞儿童孤独症注意缺陷与多动症品行障碍情绪障碍第一节精神发育迟滞一、概述精神发育迟滞是一组由生物、心理和社会因素所致的精神发育不全或受阻，临床特征为智力发育低下和社会适应困难，起病于大脑发育成熟（18岁）以前，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。1、遗传因素：包括染色体数目和结构异常（唐氏综合征、脆性X染色体综合征）和遗传代谢性疾病（如苯丙酮尿症、半乳糖血症）2、先天性颅脑畸形：家族性小脑畸形、先天性脑积水、神经管闭合不全等3、围产期有害因素：母孕期感染、药物、毒物影响；产时的各种并发症，如先兆流产、妊娠高血压、前置胎盘等；母婴妊娠年龄偏大、营养不良、长期心理应激等；新生儿疾病如未成熟儿、低体重儿、核黄疸、新生儿肝炎、败血症、胎儿颅缝早闭等4、出生后因素：如中枢神经系统感染、损伤、脑缺氧、甲低、重度营养不良、社会隔离。（一）病因（三）临床表现智力低下和社会适应能力不良为主要表现部分患儿可伴有一些精神症状，如注意缺陷、情绪易激动、冲动行为、刻板行为、强迫行为。有的患儿同时存在相应躯体疾病的症状和体征。WHO根据智商的不同，将精神发育迟滞分为1、轻度：智商在50～69之间。语言发育迟滞、词语不丰富、理解分析和抽象思维能力差。学龄前期说话、走路稍晚，上学后接受能力比同学差，年级越高学习越困难，常中途辍学。日常生活能自理，成年后可学会一技之长。2、中度：智商在35～49之间。语言发育差，表现为发音含糊不清，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏，难以完整表达意思。可计算个位数加、减法，动作发育明显低于同龄健康儿童。进入小学后，即可发现接受和理解能力较同学差，一般在低年级就辍学。成年后经过训练基本可以学会自理生活，但不能独立生活。临床表现3、重度：智商在20～34之间。言语及运动功能严重受损，只能学会一些简单的语言，不能进行有效交谈，不会计数，不能接受正规学校教育。社会适应能力缺陷明显。经过训练能学会自己吃饭和基本卫生习惯。常伴有神经系统功能障碍和躯体畸形。4、极重度：智商在20以下。出生时即有明显的先天畸形，不能学会走路、说话，不知躲避危险，不认识亲人及周围环境，以原始性情绪如哭闹、尖叫来表达需求，生活不能自理，无法接受训练，无防卫能力常合并严重的脑部损伤，伴有躯体畸形。（三）治疗原则与预后治疗原则是教育训练为主，药物治疗为辅对少数病因明确者，及早进行病因治疗可阻止智力损害进一步加重。大多数患儿无特异性的药物治疗，神经营养药的疗效有限。对伴发的精神症状可以少剂量、短疗程应用药物对症治疗二、护理（一）护理评估（二）护理诊断（三）护理目标（四）护理措施（五）护理评价(一)护理评估健康史生理功能心理功能社会功能其他（一）护理评估1、健康史：询问患儿既往的健康状况，是否较常人容易患某些躯体疾病。2、生理功能：与同龄孩子相比，各项躯体发育指标，如体重、身高、有无躯体畸形，有无饮食障碍，有无营养失调及睡眠障碍。3、心理功能：－知（感知觉、错觉、幻觉、感知综合障碍、思维的连贯性、逻辑性、思维内容、计算、理解、注意、记忆、学习能力等）－情（有无焦虑、抑郁、恐惧、发脾气、烦躁、哭闹无常、情绪不稳、易激惹等）－意（有无病理性意志增强与减退、有无怪异行为、多动行为、不寻常的依恋行为、刻板行为、仪式化行为、强迫行为、攻击行为、自杀自伤行为、违拗行为等）－评估患儿有无先天愚型的外表4、社会功能：（1）生活自理能力：（2）环境的适应能力：学习能力、语言能力、自我控制与自我保护能力、社交能力5、其他：家庭养育方式、家属对疾病的认知和偏见，家庭矛盾和危机(二)护理诊断生理功能方面1心理功能方面2社会功能方面3(二)护理诊断1、生理功能方面（1）营养不良：与智能水平下降所致贪食、食物减退及消化不良等有关。（2）易受伤害：与患儿智力水平低下、长期需要提供日常生活照顾有关2、心理功能方面（1）焦虑/恐惧与精神症状：与疾病的演变有关（2）个人角色困难：与智力水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关（3）个人应对无效：与患儿智力低下有关3、社会功能方面：（1）生活自理缺陷：进食、沐浴、穿着修饰及如厕等自理缺陷与患儿智力水平低下有关（2）言语沟通障碍：与智力低下及神经发育有关（3）社交障碍：与智力低下、丧失语言功能及缺乏社会行为能力有关。（4）家庭角色改变：与智力水平低下、需要照顾增多有关（5）父母角色冲突：与智力低下、需要照顾增多有关（三）护理目标患儿能维持正常营养状态，体重维持在正常范围患儿不发生受伤现象患儿语言能力逐步改善患儿的个人生活自理能力逐步改善患儿的社交能力、学习能力逐步改善患儿的家庭功能改善患儿父母的角色冲突减轻或消除（四）护理措施1、生活、安全与生理方面的护理（1）提供安全环境（2）保证营养供给和充足睡眠（3）密切观察患儿病情变化2、心理护理（1）建立良好的护患关系（2）掌握病情，保证治疗护理顺利实施（3）精神症状护理①了解患儿的情绪特点和个人爱好②当患儿出现不良情绪和行为时，护理人员应保持镇静，寻找或去除可能的产生原因。3、社会功能护理训练内容由浅入深，逐步提高，方法要形象、生动、直观。每次选择的内容要少而精，同一内容要多次重复，反复强化。阳性强化和阴性强化相结合（1）基本生活技能训练：包括大小便自理、饮食、穿衣、个人卫生、安全问题。（2）语言功能训练（3）简单劳动技能和职业技能训练（4）道德品质和个性品质教育4、健康教育家属（1）加强父母照管的理论和科学的知识，培养其照护的基本方法，帮助制定训练计划和训练步骤。（2）教育父母要不断与孩子对话，注意让患儿多与其他孩子交往；在语言矫正训练时，不要操之过急。（3）父母对患儿要有耐心，进行坚持不懈地教育与训练，不断地反复进行。（4）给予父母有关精神发育迟滞疾病知识教育，使他们了解患儿的特点，并熟悉患儿可能出现的心理卫生问题；了解智力发展的不完善或受阻几乎可以持续终身，要做好充分思想准备。4、健康教育患儿（1）根据具体情况，制定个体化的技能训练（2）进行生活自理能力训练（3）进行劳动技能训练和安全教育（4）进行职业技能训练（5）对患儿进行品德教育，着重道德行为的训练（五）护理评价1、患儿的生活自理能力是否改善2、患儿的营养状况是否改善3、患儿的语言功能是否改善4、患儿社会功能，包括社交能力、学习能力和劳动能力是否改善5、患儿伴发的精神症状，包括异常情绪和行为、精神病性症状等是否改善。6、家庭功能是否改善，如家属对疾病的认知、对患儿的态度、对病态行为的应对方法、家庭养育态度和方式、家庭成员之间的关系等是否改善第二节儿童孤独症概念：儿童孤独症又称儿童自闭症，属广泛性发育障碍的一种类型，男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板为基本特征的行为症候群。历史1943年Kanner最初加以描述。并称之为情感接触孤独障碍。当时他报告的11例均在婴儿出生后就起病，故称为婴儿早期孤独症。以后，他和其他学者观察更多病例后，发见有些患儿开始一、二年发育尚正常，以后才起病。现今一般人将起病年龄定为30月以内。病因儿童孤独症的起因尚不太清楚，病因尚无定论。最近调查认为，与以下几个因素有关。（1）遗传因素41%患儿为长y染色体。他们的父亲和兄弟也发现有长y染色体。（2）器质性因素研究发现本症患儿脑室左颞角扩大较多见，提示颞叶内侧结构的病变，可能是由于脑组织的变态反应所致。（3）环境因素早年生活环境中冷淡的和过分理智化的抚育方法，缺乏丰富和适当的刺激，没有教以社会行为，是发病的重要因素。流行病学：很多国家对儿童孤独症的患病率进行调查，加拿大为万分之十，美国为万分之四，日本为万分之七。我国尚未进行流行病学调查，从有关临床病例的统计中发现：男性发病率高于女性，比例大约为5.1左右。调查研究发现一些有趣的现象：儿童孤独症患者的父母常具有较高的社会经济地位；在孪生子女中，单卵孪生子中若有1个患孤独症，另一个的患病率高达36％左右，而双卵孪生子中却没有这种现象。这说明孤独症的发生与遗传有一定的关系。早期的行为特征：1．对声音没有反应2．难于介入同龄人3．拒绝接受变化4．对环境冷漠5．鹦鹉学舌6．喜欢旋转物品7．莫名其妙地发笑8．抵抗正常学习方法9．奇怪的玩耍方式10．动作发展不平衡11．对疼痛不敏感12．缺乏目光对视13．特别依赖某一物品14．不明原因的哭闹15．特别好动或不动16．拒绝拥抱17．对真正的危险不惧怕18．用动作表达需求以上的18种行为就是孤独症的早期表现，如果发现孩子同时具备以上7种行为，就应该怀疑他有孤独症倾向了。（一）临床表现1、社交障碍：社交缺陷是孤独症的主要症状，患儿不能与他人建立正常的人际关系。表现出与别人无目光对视，不期待甚至拒绝亲情爱抚，没有享受到爱抚时的愉悦表情。分不清亲疏关系，不能与父母建立正常的依恋关系，不能与同龄儿童建立正常的伙伴关系，不参加集体游戏，不主动接触别人。2、语言障碍：语言发育明显落后于同龄儿童，不会使用语言进行正常的人际交流，仅能说一些单词或简单的句子，但不会使用代词或错用代词。语调平淡，与当时的情境缺乏联系。体态语言明显少，模仿语言或刻板语言很常见。（一）临床表现3、兴趣范围狭窄和刻板的行为模式患儿对某些物件或活动有特别的迷恋；固执要求保持日常活动程序不变，如每天吃同样的菜，在固定的时间和地方解便，盖固定的被子等，若程序被改变则表示明显的不愉快和焦虑情绪，甚至出现反抗行为。部分患儿可由重复刻板动作，如反复拍手、捶胸、转圈、跺脚等。4、智能障碍：约半数患儿的智商低于50。且智力的各方面发展不平衡，一般操作性智商较语言智商高。最佳和最差能力间的差距非常大。有的患儿对数字的计算或推算、对人名地名的记忆有异常的功能。5、感知觉异常表现迟钝或过敏，如疼痛、苦味甜味，有的表现特别好的平衡能力。6、非特异症状约1/3患儿有脑电图异常。1/5有抽动症状，可由恐惧、紧张、惊恐发作、自伤、冲动、违拗、强迫症状，进食或睡眠障碍等问题。二、儿童孤独症的护理（一）护理评估1、健康史：既往的健康状况，有无较正常儿童易罹患某些疾病2、生理功能：身高、体重、有无畸形和功能障碍、运动功能是否受限、协调性如何。3、心理功能：（1）感觉方面：有无感觉异常（迟钝或过敏）（2）精神症状：有无焦虑、抑郁、恐惧、兴奋、淡漠及喜怒无常、幻觉、妄想等。（3）行为方面：有无对非玩具性的物品感兴趣、对某些物品特别依恋，特殊爱好、兴趣和能力、有无刻板的生活习惯等；有无奇怪的行为，冲动攻击行为、固执违拗行为、重复行为等（4）智能和认知方面：4、社会功能（1）社会交往、学习方面是否依恋父母，对亲情爱抚或离别是否有相应的情感反应，能否与小朋友交往、玩耍，接受新知识的兴趣和能力如何。（2）语言交流与非语言交流方面能否主动与人交谈，提出问题或维持话题；能否正确使用代词，讲话时的语音、语调、语速等、有无重复、刻板和模仿语言；是否常用哭闹、尖叫或其他姿势表达不适合需要。（3）生活自理能力：(二)护理诊断1、生理功能方面（1）营养不良：与智能水平下降所致贪食、食物减退及消化不良等有关。（2）易受伤害：与患儿智力水平低下、长期需要提供日常生活照顾有关2、心理功能方面（1）焦虑/恐惧与精神症状：与疾病的演变有关（2）个人角色困难：与智力水平低下，长期需要提供日常生活照顾有关（3）个人应对无效：与患儿智力低下有关3、社会功能方面：（1）生活自理缺陷：进食、沐浴、穿着修饰及如厕等自理缺陷与患儿智力水平低下有关（2）言语沟通障碍：与智力低下及神经发育有关（3）社交障