协和医院老年综合评估表

北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：1老年病人的状态评估表——病人完成部分（由病人填写或者由病人的照顾者填写，请在相应项目中划√选择）：功能状况：注：如从未做过或因某种情况目前未做，则按照假设病人来做，能否完成。使用器械日常生活能力（IADL）使用交通工具（□能独立坐公车或打车1；□在他人帮助下坐公车1；□仅在他人陪伴下打车或从不离开家0）；做饭（□自理-包括自己准备原料1；□需别人准备原料自己能做饭0；□需别人准备、做饭）；服药（□能在正确时间服用正确剂量1；□需别人把药准备好自己服用0；□不能自己服药）；洗衣（□能洗自己所有的衣物1；□洗小的衣物；漂洗短袜以及长筒袜等；1□所有衣物必须由别人洗0）打电话（□能接能打1；□能接能拔熟悉的电话号或能接不能打；1□不能用电话0）；理财（□能独立处理财务包括银行业务1；□能自己购物但在银行需有人帮助1；□不能管钱0）；购物（□能独立购买所有东西1；□能独立买小的东西0；□购物需陪人陪同或不能自己购物）；做家务（□能做各种家务或能做轻的家务1，□能做轻的家务但做的不好或需要人帮助1，□不能做家务0）日常生活能力（ADL）如厕（□能独立上厕所1；□需人提醒、偶有失禁0；□有大便或小便失禁、每周大于1次）进食（□能自己独立吃饭1；□进餐时经常需要别人帮助0；□不能自己进食）穿衣（□能自己穿衣、脱衣、并挑选衣服1；□经常需要帮助穿衣、脱衣，对别人帮助能配合0；□完全不能穿衣，且对别人帮助不能配合）洗澡（□能独立洗澡1；□仅能洗脸和手、身体其他部位需要别人帮助0；□不能自己洗澡或不能配合他人帮助）；梳洗（□能独立保持自我整洁和穿着得体1；□需要他人部分帮助以保持整洁0；□完全需要他人帮助或不能配合他人帮助）行走（□能去远处的地方1；□只能在附近小区或地区活动0；□行走需别人帮助或坐轮椅，或者不能行走）有无疼痛情况：□无疼痛；□有疼痛（部位：）听力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）视力状况：（□正常；□有下降但不影响生活；□有下降影响生活）体力状况：上楼（□不能；□可上楼梯＿层，□电梯）；步行（□可独立步行＿＿米；□需辅助行走：○拐杖、○助步器、○搀扶＿＿米）居住环境情况：（□独居；□与老伴居住；□与子女同住；□雇用保姆）（□住楼房无电梯，楼房＿层；□楼房有电梯；□平房；）睡眠状况：□正常，□失眠（○入睡困难、○早醒、○多梦、○多尿、○打鼾、○其他：）跌倒历史：□无，□有（跌到原因：；跌倒后○有骨折、○无骨折）北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：2老年病人的状态评估表——医生完成部分（由医生询问病人；在相应项目上勾选）病人神志情况：神志清楚、可活动，顺次开始评估；神志欠清、可活动从第二部分开始顺次评估；神志欠清、长期卧床直接从第三部分开始评估。第一部分：认知能力：MMSE评分：Mini-cog评分情绪状况：抑郁：询问：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？GDS（无，是-可能有需要进一步评估、参考抑郁筛查量表）焦虑：询问：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？（无，是-可能有需要进一步评估、参考焦虑筛查量表）社会支持系统：第二部分：跌倒风险：无，有（步态不稳、下肢无力、服用镇静止痛药物、脑血管病发作、视力下降、可能的环境因素、其他：）5次起坐试验秒，3米起立-行走试验秒，握力kg，平衡试验（并足、全足、半足、单足、8步步行能否完成）。体力状况：可上层楼。步速米/秒。第三部分：谵妄：无，有：（高级智能损害—无、有、可能有；神志情况呈波动—是、否；睡眠倒错—无，有）尿失禁：无，有（说明：）便失禁：无，有（说明：）营养风险筛查（MNA-SF）：A过去三个月內有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?0=食量严重减少1=食量中度减少2=食量没有改变B过去三个月內体重下降的情况0=体重下降大于3公斤(6.6磅)1=不知道2=体重下降1‐3公斤(2.2‐6.6磅)3=体重没有下降C活动能力0=需长期臥床或坐轮椅1=可以下床或离开轮椅，但不能外出2=可以外出D过去三个月內有没有受到心理创伤或患上急性疾病?0=有2=没有E精神心理0=严重痴呆或抑郁1=轻度痴呆2=没有精神心理问题F1身体质量指数(BMI)(公斤/米2,kg/m2)0=BMI低于191=BMI19至低于212=BMI21至低于233=BMI相等或大23如不能取得质量指数(BMI)，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。F2小腿围（cc）(公分cm)0=CC低于313=cc相等或大于31筛选分数MNA-sm（最高14分）12-14分正常营养状况8-11分有营养不良的风险0-7分营养不良北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：3简易智能精神状态检查量表（MMSE）定向力分数最高分现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）（）5我们现在在哪里：（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（）5（第几层楼）记忆力（）3现在我要说三样东西的名称，在我讲完以后，请您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）。“皮球”“国旗”“树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次的答案记分）注意力和计算力（）5请您算一算100减7，然后从所得的数目再减去7，如此一直得计算下去，请您将每减一个7后的答案告诉我，直到我说停为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）93，86，79，72，65．回忆力（）3现在请您说出刚才我让您记住的三样东西？“皮球”“国旗”“树木”语言能力（出示手表）这个东西叫什么？（）1（出示铅笔）这个东西叫什么？（）1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。（）1“四十四只石狮子”我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不要重复说明，也不要示范）（）3请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做。（见背面：闭上您的眼睛）（）1您给我写一个完整的句子。（句子必须有主语，动词，有意义）（）1记下所叙述句子的全文。（见背面）这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（）1（对：两个五边形的图案，交叉处有个小四边形）分数在27-30分：正常分数〈27分：认知功能障碍总分（）北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：4闭上你的眼睛北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：5患者姓名：病历号：总结用药日期：药名剂型每次用药数量（片）目的及备注开始日期停药日期早中晚睡前1.拜新同抗高血压长期2.洛汀新抗高血压长期3.拜阿司匹林抗血小板长期4.美多芭抗帕金森长期5.怡开改善微循环长期6.杜密克通便按需7.保列治前列腺肥大长期8.可多华前列腺肥大长期9.诺和灵30R糖尿病长期根据血糖调整剂量10.弥可保营养神经11.维生素B1营养神经12.维生素B6营养神经13.普拉固高脂血症长期14.阿普唑仑睡眠障碍长期15.左洛复抑郁状态1-27心理医学科随诊16.北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：6老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS，简洁版）LXH请为你在过去的一周内的感受选择最佳答案：1、您对您的生活基本上满意吗？是/否2、您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？是/否3、您觉得生活空虚吗？是/否4、您常常感到厌烦吗？是/否5、您是否大部分时间内精神状态都好？是/否6、您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否7、大部分时间内您觉得快乐吗？是/否8、您是否经常感到自已是无能和没用的？是/否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？是/否10、您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？是/否11、您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？是/否12、您是否感到您现在活得很没有价值？是/否13、您觉得体力充沛吗？是/否14、您是否觉得您现在的处境没有希望？是/否15、您是否觉得大部分人比你过得更好？是/否总分_________北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：7Zung氏焦虑自评量表（SAS）指导语：请根据您现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。没有或偶尔１分少部分时间２分相当多时间３分绝大部分或全部时间４分1．我觉得比平常容易紧张和着急2．我无缘无故地感到害怕3．我觉得心里烦乱或觉得惊恐4．我觉得我可能将要失控5．我觉得一切都很坏，会发生什么不幸6．我手脚发抖打颤7．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8．我感到容易衰弱和疲乏9．我觉得心烦意乱，不容易静坐着10．我觉得心跳很快11．我因为一阵阵头晕而苦恼12．我晕倒发作或觉得要晕倒似的13．我呼气吸气都感到困难14．我手脚麻木和刺痛15．我因为胃痛和消化不良而苦恼16．我常常要小便17．我的手常常是潮湿寒冷的18．我脸红发热19．我不容易入睡且一夜睡得很差20．我做恶梦总分_______北京协和医院老年综合评估表姓名：病案号：8Zung氏抑郁自评量表（SDS）指导语：请根据你现在或过去一周的情况，独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答。从无或偶尔１分少部分时间２分相当多时间３分绝大部分或全部时间４分1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉12342．一天中，我觉得早晨的心情最好43213．我一阵阵哭出来或觉得想哭12344．我晚上睡眠不好12345．我吃得跟平常一样多43216．我与异性密切接触时,和以往一样感到愉快43217．我发觉我的体重在下降12348．我有便秘的苦恼12349．我心跳比平常快123410．我无缘无故地感到疲乏123411．我的头脑跟平常一样清楚432112．我做我熟悉的事情没有困难432113．我觉得心情不安，难以平静123414．我对将来报有希望432115．我比平常容易生气激动123416．我觉得我作出决定是容易的432117．我觉得自己是个有用的人，有人需要我432118．我的生活过得很有意义432119．我认为如果我死了，别人会生活得好些123420．平常感兴趣的事我现在仍然感兴趣4321总分_________