高血压防治指南的解读 终稿

《中国高血压防治指南》的解读————2010年修订版蔡凯心内科清远人民医院内容高血压分类与分层4我国高血压流行情况123特殊人群的高血压处理高血压的治疗内容高血压的治疗4我国高血压流行情况123特殊人群高血压的处理高血压分类与分层我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙3566408672411血压控制率（%）ASCC研究:74.4%的我国高血压患者为心血管高危/极高危人群3.222.221.153.30102030405060低危中危高危极高危患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-46026655例原发高血压患者登记调查74.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%30.6%45.9%31.3%14.9%13.2%总计单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏疾病达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究。中华心血管病杂志，2010年3月总达标率单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏疾病高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高血压水平升高2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234我国人群高血压发病的国情及特点我国每年新增高血压1000万，有2亿高血压。我国是脑卒中高发地区，卒中/MI=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点。高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多。单纯治疗（2级预防）解决不了根本问题，心血管病的1级(0级）预防已是当务之急5月15日正式发布2010版《中国高血压防治指南》内容高血压的治疗4我国高血压流行情况123特殊人群高血压的处理高血压分类与分层血压水平分类和定义分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压：≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和90高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%·踝/臂血压指数0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）内容4我国高血压流行情况123特殊人群高血压处理高血压的治疗高血压分类与分层高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，4.长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；5.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。•在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗的基本原则1)高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2)抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。3)定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。图1初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压140和舒张压90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善非药物治疗—减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；—控制体重；—不吸烟；—不过量饮酒；—体育运动；—减轻精神压力，保持心理平衡。常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量固定复方制剂高血压药物治疗降压药物应用的基本原则•小剂量；•尽量应用长效制剂；•联合用药，兼顾合并症；•个体化治疗联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南地位描述JNC72003当患者血压超过目标值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合Preferredcombination众多指南推荐的优化降压组合综合干预多种危险因素多数高血压伴危险因素；常伴血脂异常、血糖异常，高同型半胱氨酸，增加卒中危险调脂、降糖，抗血小板，房颤抗凝，应考虑国人基因型特点低剂量多效复方制剂-Polypill药物治疗开始后患者的随诊治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降压目标有明显副作用很高危及高危中危及低危1增加随访次数2若治疗后无反应，用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4更加积极认真地改善生活方式1.改用另一类药物或其他类药物的联合治疗2.减少剂量，加用另一类药物。1.每1个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化改善生活方式的各种措施1.每2-3个月随诊一次2.监测血压及危险因素3.强化改善生活方式的各种措施开始抗高血压药物治疗难治性高血压转到高血压专科门诊内容4我国高血压流行情况123特殊人群高血压处理高血压的治疗高血压分类与分层儿童与青少年高血压儿童高血压特点和流行现状儿童高血压以原发性高血压为主，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10%-40%。儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%－4%，学龄儿童为4%－9%。治疗绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。——控制体重，延缓BMI上升；——增加有氧锻炼，减少静态活动时间；——调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。儿童高血