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中国医疗体系现阶段问题剖析摘要：医疗，作为人类日常生活中必不可少的一个重要组成部分，不仅关系到国民的身体健康是否有保障，甚至会影响到整个社会的稳定。自从新中国成立以来，中国的医疗保障制度经过近70年的发展逐渐走向成熟，也着实为人民谋求了极大的福利。作为建设中国特色社会主义的一个重要组成部分，中国的医保一直坚持以人为本，结合本国国情，力求全心全意造福群众。尽管如此，中国的医疗体系目前仍存在较多的问题，与西方发达国家相比仍存在较大的差距，仍处于一个不成熟的阶段。本文将通过中国医疗机构、医疗保险制度的发展历程、医保制度的现状及现阶段存在的问题等方面，深入剖析中国医疗体系的现状，并对现阶段存在的问题提出一些改进的意见。关键词：医疗机构医疗保险制度医保改革医疗体系一、中国医疗机构简述中国的医疗机构大体上可以分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构两大类。《城镇医疗机构分类登记暂行条例》第六条规定：营利性医疗机构服务所得的收益，可用于投资者经济回报的医疗机构。它根据市场需求自主确定医疗服务项目并报医疗卫生行政部门批准，参照执行企业财务、会计制度和有关政策，它依法自主经营，医疗服务价格放开，实行市场调节价，根据实际服务成本和市场需求情况，自主制订价格。非营利性医疗机构指为公共利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，收入用于弥补医疗服务成本，实际经营中的结余只能用于自身的发展，改善医疗条件，引进先进技术，开展新的医疗服务项目。中国从2000年开始实行医院分类管理制度。营利性医疗机构的医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税；非营利性医疗机构所获利润不能用于职工分红，只能用于更新设备、引进新技术和扩大医院规模，同时享受相应的税收优惠政策。国务院办公厅2011年发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》强调，政府不得举办营利性医疗机构。2007年，营利性医疗机构占医疗机构总数的23.97%，非营利性医疗机构占比为76.03%。到2010年，营利性医疗机构占医疗机构总数的25.04%，非营利性医疗机构占74.97%。可以清晰地看出中国的非营利性医疗机构与营利性医疗机构数量基本保持在3：1的比例。但从政府出台的政策来看还是更鼓励非盈利型的医疗机构的，毕竟以营利为目的的医疗机构在费用收取方面比较难以控制，也更容易出现乱收费的现象，而非营利性医疗机构更能保证民众能够用比较低廉的费用得到比较优质的医疗服务。二、中国医疗保险制度的发展历程目前全世界都实行不同的医疗保障体系,在资源分配上主要有国家调节和市场调节两种,较为科学和值得借鉴的有三种不同模式:一是以英联邦为代表的福利型医疗保障体系,即由国家提供免费医疗;二是以德国为代表的社会保险型,社会成员均参加保险,个人买保险,保险不是赢利;三是以美国为代表的商业医疗保险的自费医疗保障体系。我国现有的医疗保障制度属于一定福利型，包括城镇的公费医疗、劳保医疗，而农村合作医疗不属此范围。中国的医疗保险制度建立可以追溯到1951年。在近70年的发展历程中中国医疗保险制度大致可分为两个阶段：一、新中国成立到1994年。在这各阶段中国的医疗保险制度近似为一种纯粹的福利制度。由于企业员工不需要承担任何医疗费用，很容易因此激发不必要的医疗消费，加重国家卫生支出，导致严重的卫生资源的浪费。除此之外自改革开放以来逐渐发展壮大的非国有企业员工反而不能得到同等的医疗保障，有失公平。因此这种医疗保险制度必然面临改革。二、1994年至今。党的十四届三中全会规定我国城镇职工养老保险和医疗保险，要坚持“社会统筹与个人帐户相结合”的基本原则，并根据这个原则在不少城市进行了数年的改革试点。这标志着我国医保制度进入新时期改革阶段。医改后，城镇职工基本医疗保险基金由个人账户资金和社会统筹基金组成。个人账户资金有两个来源，一是个人缴纳本人工资的2%，其余来自用人单位缴纳的基本医疗保险费（占职工人均工资总额的6%）的约30%；社会统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%构成。由此来看，个人账户基金和社会统筹基金共同组成了支持基本医疗保险制度的经过医改后的医疗保险制度的变化可以概述为：除保留极少部分公民（老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生等）的公费医疗权利外，绝大多数职工的医疗费用由个人承担极少部分，并有社会统筹基金承担一大部分。这样一方面可以保证人人看得起病，同时由于个人仍承担一定的比例，在一定程度上可以抑制过度医疗的现象。三、中国医保改革后存在的问题1、城镇、农村二元化中国的医保制度自上世纪五十年代实施以来一直采用“城镇——农村”的二元化保障制度，即在农村和城镇分别实施两套截然不同的医保制度。中国在农村实施的医保制度为合作医疗制度，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。推行医保改革后，城市非国企员工只要参保即可享受医疗保险的福利，但是对于农村患者却无法得到等同的待遇。虽然中国农村地区的经济一直在发展，但是没有政府的资金支持只靠集体筹资的话，其医疗经费必定大大少于城镇的社会统筹基金。在农村人口占中国总人口一半以上的情况下，这种医疗基金的分配是及其不合理的。医疗资源的分配也极不合理。据统计，全国大约80%的医疗资源集中在城市，而农村拥有的医疗资源仅有20%，直接导致了农村群众“看病难，看病贵”的窘境。除此之外，农村群众在就医治疗时与城市群众的花销差异并未被考虑在医疗保险制度中。随着现代交通的发达，以及农村医疗设施的持续落后，大多数农村群众选择进城甚至是到北京等大都市就医。除了产生常规的医疗费用外，还会产生额外的路费、住宿费以及伙食费等等，这是一笔不容小觑的费用，也是城镇人口就医时基本不会产生的额外费用，它进一步加重了农村群众的经济压力。在医院中我们经常可以看到为了节省住宿费而选择席地而睡的农民病人家属，很多人觉得他们干扰了公共场所的正常秩序，但是如果不切实解决农民看病时的巨大附加费用，这种现象是永远都不会消失的。其次，医院在对待城镇患者和持有合作医疗的农村患者是存在一定的差别。这种差别可能体现在医生的负责任程度、态度、处方药的分配甚至是住院条件上。以哈尔滨医科大学第一附属医院为例，走廊中到处都是躺着农村患者的病床。在那里，富人可以住高档病房，普通病人可以住几人一间的普通病房，而农村患者为了节省住院费，只能选择医院提供（作者不太确定这种提供是否符合规定）的走廊床位。虽然这是患者自主选择的，但是在一定程度上也体现出对待城镇患者和农村患者的差异，是一种变相的歧视。而这种现象产生的根本原因则要么是农村患者根本没有医疗保险，要么是医疗保险根本不会涵盖除治疗以外的附加费用。2、乱收费现象依然严重如上文所说，中国的医疗机构主要以非营利性医疗机构为主，这样做的目的也是希望医疗机构能够摆脱市场式经营，即不以营利为目的，全心全意为患者提供廉价的卫生服务。但是现如今中国医院的乱收费现象仍然非常严重。这种现象的直观体现即人们常说的“看病贵”。造成医院乱收费现象的原因有很多。第一，中国大多数医院存在体制过于冗杂，非职业员工过多，运行效率低下，导致基本维护成本较高，医院不得不通过提高医疗费用的方式维持基本的运作。而医院的非医疗人员之所以过多，这又与中国医疗结构的不合理性存在很大的关系，作者将在下一节详细论述。第二，中国的医院普遍存在医生吃处方药回扣、“医药勾结”等等不道德现象，高昂的医疗费用几乎全部来自处方药项。如果院方以为医生按一定比例提成的方式鼓励医生为患者多开处方药，那么势必会导致患者被迫购买很多没必要的昂贵药材（价值和数量两方面）；而如果医院的待遇不够好，医生势必会与院外的某些药店勾结，借此获取回扣，同时给患者开出昂贵的处方药。无论哪种情况发生，利益受到损害的都是患者。第三，中国处方药的定价标准混乱不一，医药市场缺乏规范性。医院开出的处方药很难在普通药房买到，说明医院的处方药大多来自某些医药公司的特供途径。与平价药房中的普通药不同，特供处方药颇有“皇帝女儿不愁嫁”之势，只要医院开药就卖的出去，所以完全不需要考虑市场竞争关系导致的价格竞争，加上中国对这类药物的监管存在严重的漏洞，因此处方药价格一直居高不下。3、医保报销流程复杂首先，虽然原则上讲患者的医疗费用将少部分由个人承担，大部分由社会统筹基金承担，但是实际上能够报销的医疗费用与患者实际花销并非完全相同，而且一些医院甚至故意绕开可以进行报销的项目而使得患者不得不独自承担某些项目的全部费用。再次以处方药为例，虽然医院的特供处方药非常昂贵，但是只要有医疗保险的患者均可凭借收据等进行报销，实际花销比较小。但是一些医生借口医院处方药不全而为患者开出必须在院外药房购买的昂贵药物，而这部分花销是无法进行报销的。无论是因为我们的体制存在漏洞还是医生职业道德缺失，最终都是患者的利益受到损害。除此之外，类似支具等医疗器材费用也是无法进行报销的，由此又会产生一笔无法报销的费用。事实上，绝大多数患者能够报销的金额大概只占总花销的60%，而这60%的费用中仍有2%~3%要自行承担，因此实际上患者的医疗费用仅能报销50%以上，如何扩大医保的报销范围使其能够涵盖所有可能出现花销的项目是中国医保改革必须考虑到的因素，否则医保根本无法有效降低患者的个人花销。、其次，医保报销流程过长且过于复杂。整个报销流程的时长不一，少则1~2个月，多则1~2年。具某调查显示，55.8%的被访者认为异地就医费用一般在1-3月内报销完毕。除此之外，大多数患者表示医保的报销流程过于复杂。事实上，在政府推广医保制度时，并没有做好整个制度的详解工作，大多数参保人对“如何报销”、“哪些项目可以报销”非常不清楚，导致报销时完全听从医生而失去自主辨别能力。而报销流程所需文件多，手续复杂，如果对整个报销流程不太熟悉的情况下进行报销势必会走很多弯路，从而使报销延迟。4、医疗机构结构不合理电影《北京遇上西雅图》中，曾在中国做过医生的Frank对美国的一个医生说：”我在中国一天看过的病人比你一周看过的都多”，以幽默的方式侧面反映出中国患者数目的巨大。那么中国的就医人数真远远多于美国吗？事实不然，如今人们无论患病轻重，都希望去大城市的大医院看病，而且非三甲级不去，非专家号不看，直接导致县、乡级医院的患者屈指可数，而类似北医三院等等三甲级医院则人满为患。仔细分析一下我们就可以发现这其中严重的不必要医疗消费现象。这与中国采取的医院分级制度有直接关系。在患者看来，这种级别不仅仅代表着医院的规模，更代表着医生水平的高低。因此为了保证获得更好的治疗，无论病轻病重，都要去大医院看病，不仅导致高级医院的患者数量剧增，使得每个患者能够得到的有效治疗时间大大下降，同时一些地方中低级医院无人问津，发挥不了应有的应对低强度疾病的作用，造成了严重的医疗资源浪费。除此之外，患者数量的过多使得院方不得不投入更多的人力、物力维持医院的正常运作，这样又导致医院的运营成本急剧上升。四、医疗体系所存在问题的改进意见针对城乡二元问题，首先政府应该先提高农村医疗机构的基础设施水平，尽量使病情较轻的患者无需进城即可得到有效医治，同时应加强医院的监督管理，务必做到对待患者人人平等，避免差异性对待。同时，在农村合作医疗保险的报销问题上，政府应加大对农村医疗基金的投入支持，同时充分考虑农村患者的异地就医特殊性以及农村地区与城市经济水平的差异，加大报销的力度，简化报销流程，尽量减小农村患者的实际花销。针对医院目前的乱收费现象，我认为政府应提高医院医生的工资水平，这样在一定程度上可以抑制“医药勾结”现象的发生。同时严禁医药回扣现象，加大对医院以及处方药市场的监管力度，限制处方药价格的虚高。除此之外，我认为针对医生应该建立类似专管警队纪律的督察的监督组织，对违背职业道德及法律谋取暴利的医生进行严惩，整治医院的某些不良风气。针对整个医保报销流程存在的问题，政府应简化不必要的流程（如简化不必要的文件，只要