ACEI在肾脏病中正确应用的

ACEI在肾脏病中正确应用的共识马力整理适应症降低高血压减少蛋白尿延缓肾损害进展降低高血压高血压将促进肾损害进展对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗力争达标:尿蛋白1g/dBP130/80mmHg(平均动脉压97mmHg)尿蛋白=1g/dBP125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)（平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压）ACEI(或AIIb)应为首选降压药较少蛋白尿ACEI改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高）改善肾小球滤过膜选择通透性蛋白尿较重降尿蛋白效果更好减少尿蛋白30％－50%糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用延缓肾损害进展ACEI改善肾小球三高改善肾小球滤过膜选择通透性减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解)拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化（第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合）降低三高血压依赖间接效应肾小球血液动力学直接效应效应非血压依赖改善通透性非肾小球血液动力减少外基质蓄积学效应使用原则一般原则一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之起效应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效降低高血压若非血压极高需迅速降压，一般选用长效ACEI治疗为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用配伍原则首选ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积）Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢）Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、丁脲胺)降压效果不满意ACEI+小剂量利尿剂＋CCB降压效果仍不满意ACEI+小剂量利尿剂＋CCB基础上心率快＋β阻滞剂或α及β阻滞剂心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类CCB降压效果还不满意最后＋α阻滞剂AIIb也可与ACEI联合应用减少蛋白尿及延缓肾损害进展ACEI常需较大剂量（比降血压药量大）ACEI用药时间要长（常需数年）应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量副作用及处理咳嗽发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列腺素浓度增高有关严重者停用，改用AIIb副作用及处理血清肌酐增高用药头两个月SCr轻度上升(升幅＝30％)为正常反应，勿停药用药过程中SCr上升过高（升幅30％-50%）为异常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾缺血病因设法解除若肾缺血能纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI，否则不宜再用应用ACEI时SCr异常增高原因肾缺血过度利尿、腹泻、呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾体抗炎药入球小A收缩肾A粥样硬化肾血流灌注减少肾缺血致异常SCr增高处理暂停用纠正肾缺血缺血被纠正缺血不能被纠正再用ACEI禁用ACEI血钾升高与醛固酮被抑制有关肾功能不全时尤易发生血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原则及时治疗其他副作用过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（WBC减少等）出现时应停用注意事项肾功能不全者SCr265μmol/L(3mg/dl)时仍可用ACEI，首选双通道排泄药物并根据肾功能适当减量SCr265μmol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症注意事项所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化用药头2月宜每1－2周检测1次注意事项双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高孕妇禁用注意事项血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药ACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效ACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常增高