21老年性高血压的最新指南与治疗

老年高血压的特点及相关药物治疗老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研究显示，年龄60岁的人群中，27%的人患有高血压；80岁左右的人群中，75%患有高血压；年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率90%。2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。而据最新数据表明，老年高血压的患病率已经接近60%老年高血压的定义2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。老年高血压的定义：血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg主要内容老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗老年高血压的特点老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多诊室高血压继发性高血压容易漏诊老年人血压的测量一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）可以反映血压的长期状况，有助于评价长时血压变异（BPV)；更加重视动态血压即晨峰血压和夜间血压的监测，关注短时血压变异（BPV)首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。老年高血压相关临床研究及治疗最新欧美高血压指南对于老年高血压的治疗均强调基于已有临床试验证据，推荐老年人的血压控制目标为140-150/90mmHg老年高血压降压目标值的推荐老年高血压的治疗目标主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率。推荐将血压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，如能耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略。降压治疗J形曲线现象血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。冠心病患者舒张压水平低于65~70mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压；尽量选择长效药物慎重选药，严密观察；合理联合，兼顾并发症；因人而异，个体化治疗监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。常用降压药物常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂。利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。利尿剂降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。利尿剂应作为老年高血压联合用药的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率30ml/min/1.73m2者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。钙拮抗剂（CCB）推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。ACEI与ARBACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。β-受体阻滞剂虽有争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β-受体阻滞剂禁用于病窦综合征即病态窦房结综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的一线用药。合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用α-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。大型临床终点随访试验证实：多数老年高血压患者需要联合2种以上降压药物JACC,2011;57:2037–2114新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10mmHg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机2.推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），SPC可作为其药物方案的组成部分。合并其他疾病时的降压目标及药物选择冠心病慢性心力衰竭房颤糖尿病肾功能不全脑卒中老年高血压合并冠心病血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂。对于血压难以控制的患者，可使用长效CCB。老年高血压合并慢性心力衰竭血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB如维拉帕米有助于控制心室率。老年高血压合并糖尿病血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低到130/80mmHg。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。老年高血压合并肾功能不全血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。高龄老年高血压的治疗建议80岁以上老年人血压控制在150/90mmHg以内，如能良好耐受，可继续降低到140/90mmHg。常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征更复杂，在强调降压达标的同时，要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳适度原则，避免血压波动，根据患者对降压药反应情况调整剂量或药物种类。在能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。心血管病危险因素综合管理老年高血压患者常与其他疾病或心血管危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。积极降压治疗的同时，应加强对危险因素的综合管理。血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀可使多数患者TC和LDL-C达标，无需大剂量他汀。低血糖对老年人危害更大。尽量避免易发生低血糖的降糖药物。一般患者HbA1C目标值为7.0%，而老年患者控制目标宜适当宽松；阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，老年患者需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应，只有在血压控制良好时才能进行抗血小板治疗。小结高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险性显著增高。因此积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。希望通过学习，提高大家对老年人群降压治疗的关注，对老年高血压的用药治疗有一个较全面的认识。谢谢