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精神科护理学一、绪论世界精神卫生日10.10二、精神疾病的基本知识【基本概念】精神病(psychosis)：严重的心理障碍，患者的认知、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。精神疾病：又称精神障碍（mentaldisorder），各种因素下造成大脑功能失调，出现心理过程异常，其严重程度达到需要用医学方法进行干预的一类疾病。（行为与周围环境统一性/知行感协调性完整性/个性特征稳定性被打破；测试评价结果异常）心理障碍（psychologicaldisorder）：由各种原因导致的各种异常心理过程、异常人格特征的异常行为方式，是一个人表现为没有能力按照社会认可的适宜方式行动，以致其行为的后果对本人和社会都是不适应的。心理活动异常的程度达到医学诊断标准，就称之为心理障碍。★对比：心理障碍VS精神病；神经病VS精神病；神经症VS精神病（详细版）【病因学】1、生物学因素：遗传；躯体因素（疾病）；理化因素（外伤、药物）；其他（年龄、性别）2、社会心理学因素：精神应激；社会因素；个性因素【诊断分类学】ICD-10精神与行为障碍分类；DSM-IV分类与诊断标准；CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（详细版）【症状学】1、★精神症状：异常的精神活动（心理活动/过程，心理现象包括心理过程和个性），大脑功能障碍的表现，必有其物质基础。【心理活动：大脑对客观世界反映的过程。包括认知活动、情感活动与意志活动三个方面。心理活动VS大脑的高级神经活动：脑内同一生理过程的不同方面：从兴奋与抑制相互作用而构成的生理过程看，是高级神经活动；从神经生理过程所产生的映象及所概括的事物的因果联系和意义看，属心理活动。用信息加工的观点看，心理活动则是通过大脑的神经生理过程而进行信息的摄取、储存、编码和提取的活动。】⑴精神症状的★本质：①大脑结构的病变；②大脑功能障碍；③大脑代谢或生化病变；④不明原因⑵精神症状的特点：①表现形式与内容明显与周围客观环境不相符；②出现与消失不能自控，难以通过转移令其消失；③给患者带来痛苦或不同程度损害社会功能⑶判断精神活动是否病态——三个方面对比分析：纵向；横向；注意结合当事人的心理背景和当时的处境——观察不仅要看症状是否存在，更要观察出现频度、持续时间、严重程度。⑷精神症状在精神疾病诊断中的地位：精神症状的特异性以★器质性症状群最高（痴呆、遗忘等），只见于脑器质性精神病；★精神病性症状群次之（幻觉、妄想），可见于器质性精神病与功能性精神病；★神经症症状群特异性最差（焦虑、头痛、失眠等）。2、认知障碍：感知觉障碍；思维障碍；注意障碍；记忆障碍；智能障碍；定向力障碍；自知力障碍⑴感知觉障碍感知觉过敏感知觉减退外部内部外部内部不耐强光、噪音、高温、强烈气味等不耐正常心搏或胃肠蠕动等感觉，有多种躯体不适。感知觉过敏多见于神经症患者对外界感知不清晰，严重可发展到觉得外界不真实，虚无缥缈，可发展为现实解体症状麻木不仁，甚至感觉自身不存在，严重者可发展为人格解体症状★感知觉综合障碍错觉幻觉客观事物存在存在不存在错误感知个别属性整体属性整体属性例子某人手一只长一只短把某人看成一棵树凭空看见一个人⑵思维障碍思维：人脑对现实概括的、间接的反映，人类特有的认识活动的最高形式。使用概念、判断和推理形式以语言为工具。分类：联想障碍（思维过程，主要表现为联想速度与联想途径的变化）；逻辑结构（概念、判断、推理）障碍；思维内容障碍（明显违反客观现实）——联想障碍：联想奔逸（观念飘忽）；联想迟缓；联想贫乏；病理性赘述；病理性简述；重复语言与刻板语言；思维阻滞、思维中断、思维被夺；联想松弛或散漫；矛盾思维；强迫观念；强制性思维（思维云集）；思维被强加（思维插入）——逻辑结构障碍：象征性思维；语词新作；破裂性思维（概念之间联系的严重紊乱，句与句之间无联系）；逻辑倒错性思维——内容障碍：★妄想（夸大、自罪、被害、被洞悉感）⑶记忆障碍：减退；遗忘（顺行性、逆行性）；科萨科夫综合征（Korsakoff，近事遗忘、定向障碍与虚构症）；错构症；虚构症；似曾相识症（对于新事物）；视旧如新症遗忘症：一定时间阶段内全部生活经历的记忆完全丧失，至少是大部分丧失，只残留一些记忆的“岛”。顺行性遗忘：对于事故发生后一段时间中经历的遗忘，不仅遗忘了有意识障碍时的那段，而且意识恢复后，如果大脑严重受损则影响以后的记忆，但对事故前的远事保持较好记忆。逆行性遗忘：时间界限扩展到发生事故之前，通常为数分钟或数十分钟。选择性或阶段性遗忘：纯粹心因性，多见于癔病与反应性精神病。潜隐记忆：视旧如新症的一种特殊表现，过去接触过的内容仍保持在记忆中，其来源却忘记了，在某种场合，不自觉作为自己的首次经验或自己独创的见解提出来。⑷智能障碍（智能—智慧和能力，一般用智力代替，智力为心理现象中的人格，人格中的人格心理特征）：智商（IQ），＜70分为智力障碍；70~85分为边缘智力；＞85分为正常；＞130分不到1%，可能是天才，也可能存在某方面缺陷。分类：先天性精神发育不全（智能发育不全）——轻、中、重；后天性继发性痴呆——轻、中、重假性痴呆：一种功能性的、可逆的、暂时的类痴呆状态，大脑功能普遍处于抑制状态的表现，见于催眠状态、木僵状态、反应状态与癔症分离性障碍之中。最具特色的——童样痴呆（多见于癔症）；刚塞尔（Ganser）综合征（以近似回答？为核心，多见于拘禁性精神障碍及癔症）2、意识障碍：急性（意识水平减低、内容改变、范围缩小）；间歇性；慢性与意识障碍相关联的一些症状：定向障碍；★自知力（洞察力）障碍3、情绪障碍：情绪高涨；低落或病理性抑郁（丧失感）；焦虑（莫名的恐惧）；恐惧；易激惹；情绪变化无常；麻木；强制性哭笑；病理性激情；淡漠4、活动、意志行为障碍：意志缺乏；精神运动性抑制；★木僵症（运动的完全抑制，“空中枕头”、“蜡样屈曲征”）；意志增强；精神运动性兴奋；被动现象；强迫动作；模棱两可现象；被动服从；模仿症状；违拗症状；重复与刻板动作三、精神科护理的基本技能【治疗性护患关系】1、护理人员应持有的态度：同理心；接纳；尊重、真诚；持续性、一致性2、特殊情况下的沟通技巧（治疗性沟通）：缄默患者—“无声的爱”；妄想患者—察言观色，择机而动；消极抑郁患者—诱导诉泄，安慰鼓励；有攻击行为患者—冷静、真诚；木僵患者—注意言行；异性患者—自然、稳重【疾病的护理观察和记录】1、观察内容：一般情况；精神状态；躯体情况；治疗情况；心理需求状况；社会功能2、记录要求：新入院患者，日夜三班连续三天；重症患者日夜三班；一般患者每周1-2次；特殊情况随时记录。【基础护理】1、★安全护理：掌握病情，针对性预防（重症24h专人监护）；与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆；严格执行护理常规和护理工作制度（三防制度）；加强巡查，严防意外(每10-15分钟巡视一次)；加强安全管理（环境，危险物品，安全检查）；安全常识教育；保护性约束。2、日常生活护理：口腔和皮肤（涮牙、漱口，三短六洁，卧床患者防压疮）；排泄；衣着卫生及日常仪态3、饮食护理：集体用餐（分餐制）；固定餐座4、★睡眠护理：环境；作息制度；习惯；巡视严防意外；未入眠（理解与接纳，指导放松，分析原因，对症处理）5、★药物依从性护理：藏药原因：①疾病因素②害怕药物反应③社会心理因素——发药到手，看服到口，送水咽下，看后再走6、★探视护理：合理安排探视时间；专人负责；探视要求；安全检查；探视时间结束时，要认真清点人数并交班；健康教育【患者组织管理】分级护理管理：常规；特级；一级；二级；三级【整体护理】护理评估——护理问题（诊断）——护理计划——护理措施——护理评价★评估内容：基本资料；健康史；躯体情况；心理社会状况；异常精神活动；疗效及不良反应评估方法：身体评估；精神检查（一般状况，认知活动，思维活动，自知力，情感活动，意志活动）；辅助检查（实验室检查）★护理问题：应对失调；不合作；社交能力减弱/隔离；睡眠形态紊乱；言辞沟通障碍；情绪改变（恐惧/焦虑）；思维过程改变；潜在危险（自杀/伤人）；知识缺乏；娱乐活动缺乏【康复训练】1、内容：医学康复；心理康复；社会康复；职业康复2、★康复训练内容：建立康复信念——社会技能——学习行为技能——职业行为——放松四、精神疾病患者急危状态的的防范和护理【暴力行为】1、概述：最为常见的危急事件，多见于精神分裂症、情感性障碍、人格障碍、精神活性物质依赖2、暴力行为发生的临床表现：器质性精神障碍等项目具体表现先兆行为踱步；不能静坐；握拳或用拳击物；下颚紧绷；呼吸增快；突然停止正在进行的动作语言方面威胁真实或想象的对象；强迫他人注意；大声喧哗；妄想性言语情感方面愤怒；敌意；异常焦虑；易激惹；异常欣快；情感不稳定意识水平思维混乱；精神状态突然改变；定向力缺乏；记忆力损害；无力改变自身状况精神症状幻觉、妄想、躁狂、冲动等患者中。3、护理诊断：有暴力行为的危险；个人认同紊乱——措施：预防（环境，减少诱因，掌握病史，接触技巧，患者教育）；发生时应急（集体行动，身体保护，患者护理管理制度）【自杀自伤】1、★分类：自杀意念；自杀威胁；自杀姿态；自杀未遂；自杀死亡2、自杀相关性因素：抑郁（自杀者最常见的内心体验）；幻觉、妄想；遗传（家庭自杀行为历史）3、自杀的心理过程变化：情绪障碍——阶段自杀意念的形成——矛盾冲突阶段——自杀平静阶段4、护理诊断：有暴力行为的危险（针对自己）；绝望；无效应对——措施：预防；急救【出走行为】有走失的危险；有受伤的危险；焦虑——预防；发生后处理【噎食和吞食异物】【木僵】1、原因：紧张性；抑郁性；反应性；器质性；药源性2、护理：营养失调；生活自理缺陷；有暴力行为危险；有受伤的危险；有感染的可能；有肢体功能减退的危险；便秘和尿潴留——提供安全环境；观察病情，做好保护性医疗；加强生活护理；重视功能锻炼；心理护理。五、精神疾病治疗过程的护理【药物治疗】1、抗精神病药物：又称神经阻滞剂(neuroleptics)，作用于中枢神经系统，调节神经递质功能。中枢系统主要作用于：中脑的网状结构激活系统；边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部；锥体外系的苍白球、纹状体等。分类：典型（阻断中枢多巴胺D2受体治疗中产生锥体外系副反应和催乳素水平升高）代表药物为氯丙嗪）；非典型（阻断5-HT2A和D2受体，缓解阴性、阳性症状，较少出现副反应）治疗作用：①抗精神病（症状群）作用和激活作用（阴性症状）；②非特异性镇静作用；③预防疾病复发作用副反应：抗多巴胺能效应（锥体外系反应）；抗胆碱能；抗肾上腺素效应；其他；精神方面（过度镇静）；恶性综合征★锥体外系反应：（黑质纹状体）①震颤麻痹综合征，又称帕金森综合征（运动不能、肌张力增高、震颤和自主神经功能紊乱）——减少药物剂量或剂量不变加抗胆碱能药物如盐酸苯海索；②急性肌张力障碍（颈面综合征或肌肉痉挛）——肌注东莨菪碱0.3mg或苯甲托品2mg；③静坐不能——普萘洛尔（心得安）、地西泮等；④迟发性运动障碍（TD），抗胆碱药物会促进和加重TD。抗胆碱能：口干、尿频、尿急或尿潴留，便秘、出汗减少，视力模糊，促青光眼。救治用毒扁豆碱0.5mg~1mg肌注或静脉注射抗肾上腺素：镇静、直立性低血压、反射性心动过速、鼻充血、射精抑制。恶性综合征：持续性高热、意识障碍、震颤、肌强直和自主神经功能不稳定，如心悸、出汗等。2、抗躁狂（心境稳定剂）分类：锂盐（碳酸锂）；某些抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐）；抗精神病药★锂盐中毒反应：呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、头晕目眩、构音不清、共济失调、意识障碍等，严重者肾功能衰竭、心血管功能衰竭、昏迷、死亡。——处理：立即减少或停止使用锂盐，检查血锂浓度，加速锂盐从体内排除。补液、扩容、使用高渗钠盐、利尿、支持治疗。严重的患者可以人工透析或血液透析。锂盐适应证和禁忌证：①对躁狂发作、双相情感障碍有治疗和预防复发的作用，对单相抑郁发作的疗效不明显。②对分裂情感性精神障碍