十堰市医疗卫生机构传染病信息网络直报管理督导检查方案-2011

—3—附件：十堰市医疗卫生机构传染病信息网络直报管理督导检查方案（2011版）为了掌握全市疫情报告管理工作的现状，进一步加强我市传染病信息报告管理工作，提高报告质量，确保信息报告系统畅通，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息。依据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，以及《传染病信息报告管理规范》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》等规范，根据《全国法定传染病漏报调查方案》、《湖北省医疗卫生机构传染病信息报告管理和质量调查方案》，结合工作实际，制定本方案。一、督导检查对象1、县市区督导检查：县市区疾控中心，辖区内各级各类医疗机构（全部县级以上医疗机构、全部乡镇卫生院（含街道社区卫生服务中心、1/4企事业医疗机构和个体诊所）。一个年度内对以上单位督导覆盖率要求达到100%。2、市级督导检查：①3个县市区：每县市区查县市区疾控中心、1所县区级医疗机构、2所乡镇卫生院（含街道社区卫生服务中心）、2所村卫生室、2家民营医院或个体诊所。②城区另外增查：所有二级以上医疗机构。二、督导检查频次和时间安排1、县市区级：⑴1年开展督导检查2次，上半年督导时间为6-7月份，—4—覆盖所有县区级以上医疗机构，50%乡镇卫生院（含街道社区卫生院）、1/8企事业医疗机构和个体诊所；7月20日前将自查工作汇总后书面报告（单位签章）采用传真、电子邮件（表格采用.xls格式）两种方式报市疾控中心应急办公室。下半年督导检查时间为10月份，督导对象要覆盖上半年未督导检查的所有单位，11月25日前上报本次调查工作总结、各类调查汇总表格、以及年度传染病报告管理工作总结。⑵10月份开展县市区级年度法定传染病漏报调查。11月25日前上报漏报调查报告、检查报表.xls汇总表格。2、市级：根据各县市区自查情况，分别于7月上旬、11月上旬起对各县市区自查情况进行抽查，7月20日前、12月15日前汇总报告；两次督导目标单位覆盖率要达100%。11月25日前完成市级法定传染病漏报调查工作，12月30日前形成全市调查情况书面报告上报省疾控中心、市卫生局。三、调查督导检查内容与评价方法（一）医疗机构工作检查（填写附表1、附表2、附表3）。医疗机构的调查包括：1）传染病疫情报告的综合管理调查；2）传染病疫情报告质量的调查。1、传染病疫情报告的综合管理综合管理调查是对医院疫情报告的保障体系的检查，包括对管理班子及管理制度、医务人员传染病报告知识的知晓率、传染病登记情况（门诊登记、住院登记、化验登记）以及预防保健科工作等进行调查。1.1管理组织和制度—5—墙上贴有管理班子名单或是有正式文件证明有疫情报告管理班子。管理班子应由院领导、保健科负责人及具体专业工作人员三方面组成；乡镇级卫生院由院领导及具体工作人员两方面组成。墙上贴有疫情报告管理制度或有正式文件，疫情管理制度应包括：疫情自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训等制度。1.2保健科和防保组的管理有专人负责传染病报告工作，检查传染病登记簿和医生填写的传染病报告卡；本院领导参与自查和上级检查的检查记录和处理结果，本院疫情报告自查与奖惩记录。检查传染病报告设备及网络运转情况：网络直报设备包括专用单独网络、直报专用计算机、上网设备、疫情报告专用电话及传真机。操作系统包括：使用Windows98以上操作系统、IE5.5以上版本浏览器、防病毒软件、网络直报密码管理。疫情报告管理人员变更培训、持证上岗情况。1.3传染病报告知识知晓率调查随机抽查5名（根据医院规模大小）临床医生，书面闭卷测试有关传染病防治、诊断、报告等方面的知识，了解临床医生的传染病防治知识水平和医院传染病知识培训情况。1.4门诊日志、住院登记及化验登记的管理主要检查门诊日志、出入院登记本、传染病登记薄的基本项目、登记情况和基数符合情况。门诊日志（或HIS系统）至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址、—6—病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容；门诊传染病登记薄内容应比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。门诊日志以及传染病登记簿要求各项填写完整，对工作量大且传染病就诊多的医院，门诊日志中可以不登记传染病病人的职业和住址。抽查有关科1天门诊日志病例登记数，根据该院相应科门诊的挂号数或药房的处方数，判断门诊日志登记数是否完整。出入院登记（或HIS系统）至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）等基本内容；住院传染病登记薄内容应比住院登记多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。病房出入院登记以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整。抽查有关科1个月住院病例登记数，根据该科的病床数和平均住院天数等，判断住院登记数是否完整。化验登记至少包括姓名、性别、年龄、检验方法、检验结果、检验日期等6个项目。随机翻阅门诊、住院部化验登记，查看登记是否完整。建立与传染病诊断有关的异常检验结果反馈机制，并建立反馈记录。2传染病疫情报告质量的调查（填写附表2、附表3）2.1传染病漏报率调查2.1.1传染病漏报调查抽查医疗单位在指定时间段的门诊、急诊、住院和实验室登记，将查出的传染病病例与网络（疾病监测信息报告管理系统）报告的该院诊断的传染病病例（包括疑似、临床和确诊病例）进行核对，凡无网络报告者属—7—漏报病例。门诊漏报调查：分别随机抽查内、儿、急诊、呼吸、肠道、肝炎、性病门诊指定时间段（各科抽查的月份可以不相同）的门诊日志，抽查30例传染病病例（不足30例按实际数调查），将查出的传染病病例登记在附表2上，并与网络直报系统中的报告卡片进行核对，凡网络直报系统中无该病例的报告卡片者视为漏报，并进行登记。住院部漏报调查：随机抽查内、儿、传染病科指定时间段的出入院登记簿或HIS系统住院病人信息库（各科室调查的月份可不相同），共抽查15例传染病病例（不足15例按实际数调查），或随机抽查上述各科室的大病历中抽查15例传染病病例，将查出的传染病病例登记在附表2上，并与网络直报系统中的报告卡片进行核对，判断是否报告的方法同门诊漏报调查。化验室漏报调查：随机抽查化验室指定时间段部分传染病的确诊阳性结果，病种包括伤寒、疟疾、痢疾、淋病、梅毒，抽查10例传染病病例（不足10例按实际数调查），将查出的传染病病例登记在附表2上，并与网络直报系统中的报告卡片进行核对，判断是否报告的方法同门诊漏报调查。2.1.2漏报率指标计算传染病病例报告率的计算：漏报率（%）=1-报告率%（抽查实际报告病例/抽查病例总数×100）。校正报告传染病病例数=报告传染病病例数/报告率（%）。2.2电子报告卡和纸质报告卡片的准确性2.2.1临床登记与电子卡片一致性—8—将附表2中抄录的传染病信息与网络直报系统中的报告卡片进行核对时，同时进行网络报告内容一致性比较，将网络报告的卡片与临床登记的传染病病例的姓名、性别、年龄、病种、发病日期、诊断日期6项关键指标进行核对，将不一致的项目序号记录在附表2中相应的栏目，计算完全一致率。公式＝关键指标完全一致的报告卡÷同时抽查的网络总报告卡数×100％2.2.2纸质报告卡填写完整性抽查医疗单位在指定时间段的纸质报告卡片45张（不足45张按实际数调查）对填写完整性和准确性作评价，见附表3。填写的传染病报告卡内容至少包括有姓名、性别、年龄、职业、病例属于、现住址、病名、发病日期、就诊日期、报告日期等标注星号的项目，全部填写可认为卡片填写完整，缺任一项，则认为不完整。公式＝关键指标填写完整的报告卡÷同时抽查的纸质报告卡数×100％2.2.3纸质与电子报告卡填卡一致性将以上抽查的卡片与网上录入报告卡片中的内容进行一致性比较，将纸质报卡与网络报告的姓名、性别、年龄、病种、病人属于、发病日期、诊断日期、填卡日期8项指标进行核对，计算一致率。公式＝关键指标完全一致的报告卡÷同时抽查的纸质报告卡数×100％2.3报告及时性的调查—9—甲类和按甲类管理的乙类传染病应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；其他乙类、丙类传染病应于24小时内上报网络直报系统。通过收集现场的门诊日志、住院部病例登记信息、疫情卡片收发信息以及网络直报系统中的相关数据，来判断传染病病例报告是否及时。将附表2和附表3中抄录的传染病信息与网络直报系统中的报告卡片进行核对时，同时记录报告卡网上报告时间，根据附表2和附表3收集的门诊日志和出入院登记簿上的病例诊断时间、医生填写报告卡片的时间、防保科将卡片录入网络直报系统的时间，可分别计算每一环节所需的时间，也可计算每一环节的及时率。（二）疾病预防控制机构（现场填写附表4）1、传染病疫情信息管理制度检查文件、公布或在墙上张贴的规章制度，是否成立疫情报告管理班子，疫情报告是否有专职人员负责，是否制订疫情报告制度、疫情值班制度及基础资料登记制度。疫情信息网络管理员上岗培训考核、持证、变更备案情况。2、网络直报信息监测各级疾病预防控制机构有2名以上持系统管理员证书人员负责传染病网络直报信息的监控、审核、报告、反馈和分析工作。2.1网络直报信息监测审核登录《国家疾病报告管理信息系统》对辖区责任报告单位通过网络报告的传染病卡进行审核、巡查，每日上、下午各1次对网上直报信息进行审核、每天网络巡查频次达到6次，建立法定节假日审核值班制度；发现—10—异常情况及时通知医疗机构或相关乡镇卫生院了解核实情况。检查网络直报信息每日审核情况登记表，包括上网审核时间、审核人、有关异常情况记录；发现异常情况有通知记录和调查情况反馈记录（如突发疫情处理督办单等）。2.2传染病报告卡查重根据患者姓名、性别、职业、病种、出生日期、现详细地址等查重条件，每周对辖区内本年度报告卡进行网络查重，对系统提示的可疑重复报告卡片进行核实，对误报、重报的报告卡通过网络做出删除标记。检查每周查重记录，并对指定时间内网络卡片重卡情况进行统计，计算重卡率。3疫情资料分析与管理3.1疫情资料分析建立传染病疫情“周分析、月分析、季评价、年度全面分析”制度，开展疫情专题分析。检查指定时间段内月分析报告、专题分析报告以及上一年的年分析报告。3.2信息安全管理制定相应制度，负责辖区内网络直报系统用户权限管理，维护并确保系统操作用户安全。检查直报用户和本级用户登记档案（直报用户申请表）。3.3疫情资料档案化管理按照有关技术档案管理规定要求，对疫情报表、汇编、分析图表、文字材料和电子文件等载体进行归类、编目、集中保管。—11—检查疫情数据每月备份及每年备份的电子文件刻录光盘存档保存，疫情资料每3-5年进行一次汇编，有条件的可每年汇编；纸质传染病报告卡、传染病疫情登记本等原始资料至少保管3年。四、备查资料1、疾病预防控制机构提供资料清单（1）对辖区传染病网络直报数据实时监控记录及异常监测事件反应处理记录。（2）对辖区医疗机构开展传染病网络报告质量检查通知或方案文件、工作记录、总结。（3）对辖区医疗机构开展传染病报告管理相关培训的工作记录、总结。（4）各类传染病监测数据质量评价及分析利用报告。（5）辖区医疗机构网络直报员花名册（6）疫情汇编资料（7）疫情报告管理组织机构和管理制度（包括数据分析、报告管理、网络巡查、审核、查重、异常情况反馈、网络安全管理等）2、医疗机构检查（适用于乡镇以上医疗机构，其他机构酌减）（1）院内关于传染病暴发或流行、可疑聚集性症候群、不明原因肺炎或不明原因疾病发病、死亡等异常事件处理机制与流程的文档及相关记录。（2）院内传染病疫情常规分析、通报有关记录。（3）院内传染病报告管理自查工作记录。—12—（4）传染病报告管理专业技术培训考核等有关记录。（5）本年度内、儿、感染等科的门诊日志及出入院登记本。（6）走访检验科、放射科等临床辅助科室，检查登记本及结果反馈流程。（7）抽查网络直报人员现场操作演示。（8）调查内、儿、感染等科室医务人员5名传染病疫情报告知识知晓情况。采用附表5。五、结果反馈本次督导检查现场结果由督导组《传染病疫情网络直报现场检查指导意见书》（附件1）予以反