刘斯-外伤后破伤风预防指南解读

《外伤后破伤风预防指南》解读刘斯破伤风梭状芽孢杆菌G+专性厌氧菌广泛存在于灰尘、土壤、粪便芽孢耐热、不易被化学试剂杀灭病因溶血毒素：局部组织破坏痉挛毒素：致死量2.5ng/Kg死亡率不治疗：重症患者接近100%1,2治疗后：平均30-50%3,4经济负担呼吸机2周，约5000元/天TIG3000-6000IU（12-24支，320元/支）疾病负担1.RoperMH,VandelaerJH,GasseFL.Maternalandneonataltetanus.Lancet,2007,370(9603):1947⁃1959.2.CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Epidemiologyandpreventionofvaccine⁃preventablediseases.10thed.Washington:PublicHealthFoundation,2008:273⁃282.3.SanfordJP.Tetanus⁃forgottenbutnotgone.NEnglJMed,1995,332(12):812⁃813.4.TrujilloMH,CastilloA,EspañaJ,etal.Impactofintensivecaremanagementontheprognosisoftetanus.Analysisof641cases.Chest,1987,92(1):63⁃65.非新生儿破伤风发病（WHO数据）欧洲：80人/年美国：30例（2015年）我国：外伤后破伤风无官方数据疾病负担篇名作者单位发表11例重症破伤风病人气管切开的护理体会济南市第三人民医院,山东济南,250101201836例成人破伤风的临床特点分析南华大学附属长沙医院(长沙市第一医院)神经内科,湖南长沙,410005201848例成人破伤风患者的临床特点及救治分析100015,首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科20182015-2017年桂林市全人群破伤风流行特征调查（69例）桂林市疾病预防控制中心,桂林,5410012018成人重型破伤风20例临床分析南京军区福州总医院感染科,福建福州,350025201547例破伤风流行病学及临床特点变迁湖北省中医院重症医学科;温州医科大学附属第一医院急诊科浙江温州,3250002015成人重症破伤风34例治疗体会河南省郑州市第六人民医院骨科,河南郑州,450000201485例成人破伤风患者的护理福建省泉州市第一医院十六区,福建泉州,3620002014成人破伤风28例患者的护理体会广东省佛山市第一人民医院感染科,广东,佛山,5280002013成人破伤风56例临床分析合肥市传染病医院感染科,安徽合肥,230022201318例成人重症破伤风患者气管切开的护理佛山市第一人民医院感染科广东佛山528000201340例成人破伤风的临床治疗分析四川省人民医院干部科,四川成都,6100722013成人重症破伤风12例治疗体会儋州市第一人民医院感染科,海南儋州,5717002012成人破伤风46例的安全管理重庆三峡中心医院管理科4040002012篇名作者单位发表成人重症破伤风综合治疗59例华北煤炭医学院附属医院路南分院外科,河北,唐山,063100201145例成人破伤风的治疗江西省广丰县人民医院,334600201157例成人破伤风的急救护理四川大学华西医院急诊科,成都,6100412011成人破伤风患者36例的护理体会佛山市第一人民医院感染科,广东佛山,5280002011成人破伤风首诊误诊48例分析广州市第八人民医院,广东,广州510060;暨南大学第一临床医学院201113例重症成人破伤风的救治与护理宁夏医科大学附属医院急诊科,宁夏,银川,750004201157例成人破伤风的急救护理体会四川大学华西医院急诊科四川成都6100412011成人破伤风36例临床护理沂水县人民医院,山东,沂水,2764002010成人重型破伤风12例分析宁夏医科大学附属医院,宁夏,银川,7500042010连续静脉输注硫酸镁治疗成人重症破伤风19例分析江汉大学附属医院普外科武汉市第六医院,4300152010成人破伤风13例诊治体会山西省运城市急救中心普外科,044000200988例成人破伤风的临床护理解放军第251医院感染疾病科,075000200985例成人破伤风的护理体会沈阳市铁西区中心医院,110021;中国医科大学盛京医院综合急诊科,1100042009成人破伤风31例临床分析赤峰学院第一附属医院,普外科,内蒙古,赤峰,024000200945例成人破伤风患者的护理干预佛山市第一人民医院感染科,广东,佛山,5280002009成人重症破伤风45例治疗方法的探讨右江民族医学院附属医院肝胆外科,广西百色,5330002009破伤风抗毒素（TAT）保护时间：10d1过敏风险破伤风人免疫球蛋白（TIG）保护时间：28d2价格高原因1.陈孝平,汪建平,赵继宗,等.外科学[M].第九版,北京:人民卫生出版社,2018:126-130.2.StiehmER.Standardandspecialhumanimmuneserumglobulinsastherapeuticagents.Pediatrics,1979,63(2):301-319.中和毒素不杀灭破伤风细菌破伤风发生率时间（d）21730破伤风潜伏期示意图潜伏期1-178d，多数为3-21d，中位为7d11.SrivastavaP,BrownK,ChenJ,etal.TrendsintetanusepidemiologyintheUnitedStates,1972–2001.Presentedatthe39thNationalImmunizationConference,Washington,D.C.,21-24March2005.体内抗体浓度（IU/ml）时间（d）213200.01破伤风发病率TAT注射后体内抗体浓度7TAT效果示意图TAT使用体内抗体浓度（IU/ml）时间（d）213200.01破伤风发病率TIG注射后体内抗体浓度TIG效果示意图TIG使用TIG使用只用被动免疫保护不足不杀灭破伤风细菌、不能完全保护只用被动免疫保护不足皮试所需时间20min后看结果两人以上脱敏注射所需的时间30+30+30+30使用TAT的时间消耗TAT过敏发生率5%~30%，1/10000的致死率1,2TAT脱敏注射过敏反应14.1%，过敏性休克1.2%3TIG过敏反应率为0.2%4TAT和TIG的危险性1.StiehmER.Standardandspecialhumanimmuneserumglobulinsastherapeuticagents.Pediatrics,1979,63(2):301⁃319.2.罗时定.人破伤风免疫球蛋白及其应用.中华急诊医学杂志,2002,11(4):285⁃286.3.佟孝杰,罗银秋.脱敏注射破伤风抗毒素的风险与人破伤风免疫球蛋白的应用.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(18):2336.4.杨胜军,刘军生,高祥云等.人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素临床应用.中华急诊医学杂志,2004,13(5):350⁃351.TAT和TIG的危险性TIG说明书TAT：5000万支/年TIG：400万支/年破伤风发病率是发达国家的100倍我国现状《外伤后破伤风预防指南》认真清创正确使用被动免疫制剂正确使用疫苗如何预防？清创去除坏死物质保证血液循环双氧水？稀释碘伏？伤口处置WHO破伤风立场文件•损伤较重或免疫史未知，应给予破伤风疫苗•对于尚未完成破伤风疫苗全程免疫的，应尽早完成体内抗体浓度（IU/ml）时间0.010.111001月10年主动免疫：破伤风疫苗效果示意图11.《疫苗》（第6版）。7月破伤风类毒素(TetanusToxoid，TT)TTCV百白破破伤风疫苗12345婴幼儿和儿童3月4月5月1.5岁6岁青少年和成人0月1月7月清洁伤口，同时满足下面三个条件的伤口：伤口位于身体细菌定植较少的区域在伤后立即得到处理（6小时内）简单伤口（如刀片割伤）不洁伤口，满足下面两点之一的简单伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）超过6h未处理的污染伤口，满足下面三点之一的伤口：泥土、粪便或唾液污染已经感染的伤口有坏死组织的伤口、火器伤、冻伤、烧伤等伤口分级免疫史最后一剂至今伤口类型破伤风疫苗被动免疫制剂全程免疫5年所有NONO全程免疫≥5年且10年清洁NONO全程免疫≥5年且10年不洁和污染1剂NO全程免疫≥10年所有1剂NO非全程或不详-清洁0-1-71,2NO非全程或不详-不洁和污染0-1-71,2需要外伤后破伤风预防1WorldHealthOrganization.Tetanusvaccines:WHOPositionPaper–February2017.WklyEpidemiolRec.2017;92(6):53–70.2Non-neonatalTetanus.WHOPositionPaper.2018.破伤风计划免疫开始省级85%县级85%乡级85%不能提供破伤风免疫接种史的患者：40岁以上（78年以前）-无特别情况均认定为无免疫接种史30岁-40岁（78年-88年）需询问病史-城镇患者大部分有免疫史、农村患者多无免疫史30岁以下（特别是96年以后出生）的患者一般认定为有免疫接种史其他国家和地区的指南8岁，男左足踝挫裂伤3、4、5月，18月，6岁，接种破伤风疫苗例125岁，男左足踝挫裂伤3、4、5月，18月，6岁，接种破伤风疫苗例255岁，男左足踝挫裂伤既往未接种破伤风疫苗例3变被动为主动变盲目为精准