困境儿童基本情况登记表

困境儿童基本情况登记表填报单位（盖章）填报日期：困境儿童基本情况姓名性别民族出生日期身份证号户籍所在地现居住地址就学情况未入园□幼儿园□小学□初中□高中□中职□辍学□不在学□身体情况健康□患病□残疾□患病种类残疾类型视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾人□残疾等级是否有残疾证家庭情况父亲姓名出生日期工作单位联系电话母亲姓名出生日期工作单位联系电话委托监护人姓名身份证号与困境儿童关系联系电话父母现状父母双方失踪□父母双方重残□父母双方重病□父母双方精神病□父母双方服刑□父母双方强制戒毒□父母双方一方死亡另一方失踪□患精神病□服刑□被强制戒毒□父母双方无监护能力与抚养能力□无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力□家庭生活情况低保家庭□低收入家庭□普通家庭□生活临时陷入困境原由突发性（突然发生）□紧迫性（非常紧急）□临时性□其他困境儿童受侵害和虐待儿童□生活困难的单亲家庭儿童□失足未成年人□家庭生活困难的留守流动儿童□其他困难儿童□困难儿童抚育方式陪祖父母生活□外祖父母生活□其他亲属生活□机构集中供养困境儿童基本生活保障分类孤儿基本生活保障□艾滋病病毒感染儿童基本生活保障□事实无人抚养生活费□特困人员救助□城乡最低生活保障□临时救助其他救助政策□单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准；2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童；3、困境儿童基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选；