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化脓性脑膜炎Purulentmeningitis教学目标及基本要求1．常见病原菌2．化脑的临床症状及体征3．化脑的辅助检查（CSF）改变4．化脑的鉴别诊断5．化脑的治疗原则。教学重点及难点1．不同年龄常见的病原菌2．化脑的临床表现3．化脑的鉴别诊断4.并发症定义化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。病死率高，后遗症多。发病年龄•婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节病原菌•肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。•新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。•2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。•12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌入侵途径入侵途径：•血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部•邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎•直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，病理与发病机理•脑膜为主的炎症病理：»蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；»弥漫性脑水肿;»闭塞性小血管炎。脑和脊髓的侧面模式图临床表现化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍（激惹-意识不清-嗜睡-昏迷）、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现（脑水肿、脑脊液循环障碍）头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征阳性不明显细菌性脑膜炎的实验室检查方法•细菌感染的相关炎性指标•脑脊液常规、生化检查•脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）细菌性脑膜炎的相关炎性指标•外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主•血液细菌培养阳性•血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值[IIB]•脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%~100%,特异性范围为75%~100%•血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测[IIC]细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变•压力升高，一般在200~500mmH2O之间•外观浑浊至脓性•白细胞计数升高，在1000~5000个/㎜3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%~95%•约50%~60%脑脊液葡萄糖浓度40mg/dL；2个月以上儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值≦0.4，对细菌性脑膜炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98%•几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL)脑脊液病原学检查——细菌培养•脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准，并有利于抗生素的应用•在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在70%~85%之间•培养耗时，不能用于早期诊断•应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌；使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌•早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低脑脊液病原学检查——涂片革兰氏染色•迅速、准确鉴别脑脊液中致病菌，凡疑似病例均应进行（AIII）•在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率60%~90%,特异性≧97%•细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关；当细菌浓度≦103CUF/ml、103~105CUF/ml、≧105CUF/ml时，细菌涂片的阳性率为25%、60%、97%•细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性李斯特菌阳性率为30%•早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20%脑脊液病原学检查——乳胶凝集试验•简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原的快速诊断提供依据•特异性高，敏感性好（对B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌的敏感性分别为78%~100%、67%~100%、50%~93%•国内报告对B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌抗原检测阳性率为43.1%（B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌的阳性率分别为15.4%、20.0%、7.7%）•适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为阴性的患儿脑脊液病原学检查——PCR•PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患者常见致病菌的DNA,敏感性100%，特异性98.2%，阴性预测值100%•广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的排除诊断•进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色阴性结果患者的诊断[IIB]鉴别诊断1、结核性脑膜炎：亚急性起病，有结核接触史、PPD阳性，有其它部位结核病灶，脑脊液可帮助鉴别。2、病毒性脑膜炎：病程自限，大多2~3周，脑脊液中可检测到特异性抗体，分离出病毒。3、隐球菌性脑膜炎（真菌性脑膜炎）：起病缓慢，病程长，脑脊液墨汁染色和培养可发现致病菌。见表16-2（P444）几种常见脑膜炎的脑脊液改变Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高不太清数十~数百单核为主增高减低降低并发症和后遗症1、硬脑膜下积液硬脑膜下腔的液体超过2ml，蛋白定量在0.4g/l以上，红细胞在100万*106以下时，诊断为硬膜下积液。常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎患儿。硬脑膜下积液硬脑膜下积液可发生于化脑同时或出现症状数小时或数日之后，多见于起病7~10天后。遇有以下情况，应疑有硬脑膜下积液：1）化脑病儿经过恰当治疗不见好转。2）病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热，烦躁、哭闹、意识障碍、头痛、喷射性呕吐及惊厥3）查体见前囟膨隆、颅骨缝裂开、头围增大等颅内压增高表现。应进一步做颅骨透照、头颅B超或CT、硬膜下穿刺。颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照2.脑室管膜炎发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭临床治疗效果不满意，脑脊液始终难以正常CT示脑室扩大脑室管膜炎诊断标准：1）以脑室液细菌培养、涂片获阳性结果2）脑室液白细胞等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖1.6mmol/l，蛋白0.4g/l。3、抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。治疗一、抗生素治疗一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即开始抗菌治疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症）1.用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物2.病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南治疗3.病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、万古霉素脑膜炎双球菌：头孢曲松流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠杆菌：头孢曲松、美罗培南金黄色葡萄球菌选用万古霉素治疗4抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天肺炎链球菌至少14天脑膜炎双球菌：7-10天流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液治疗不顺利，及时复查脑脊液治疗2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。地塞米松0.15mg/kg/次，q6h,iv连用3-5天治疗3、对症和支持治疗1）严密监测生命体征2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.5~5ml/kg，30min内静推，每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。地塞米松利尿剂3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛4）维持体内水电解质酸碱平衡。5)丙球、能量及维生素Ｃ等支持疗法治疗4、并发症的治疗1）硬膜下积液：穿刺放液2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流3）脑积水：手术对本病的几点基本认识•●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病•变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；•●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧•失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊•液；•●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率•高，幸存者中1/3有后遗症；•●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。●患儿，女，３岁。●主诉：发热9天，吐泻1周。●现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2℃，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于37℃～39℃之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口服“藿香正气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。●体格检查：T37℃，P120次/分，R36次/分，Wt8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.5×1.5cm2，稍紧张，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+）、布氏征（+）。●实验室检查：1.血常规：WBC19.7×109/L，L0.278，N0.67，RBC4.23×1012/L，Hb113g/L，PLT86×109/L。2.尿、粪常规：正常3.胸部正位片：正常4.脑脊液：常规检查：总细胞数62800×106/L，白细胞数2800×106/L，L0.30，N0.70。生化检查：蛋白0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖4.62mol/L。5.脑脊液培养：肺炎双球菌6.头颅CT：●诊断：化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）本案例诊断依据：1.发热，伴呕吐。2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。3.血常规WBC明显升高。4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800×106/L，WBC2800×106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低。疾病诊断要点：●鉴别诊断：各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎与化脓性脑膜炎在临床表现方面有很多相似之处，主要依靠脑脊液常规及细菌学检查结果鉴别。经过不规则抗生素治疗的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液中，蛋白质和糖含量可有一定变化，尤其是细胞数可减少，分类也有改变，涂片找细菌及细菌培养阳性率明显降低。应结合病史、症状与体征和脑脊液的抗原特殊检查结果等综合分析。各种情况的脑脊液鉴别表情况压力(kPa)外观潘氏试验白细胞数(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.69～1.96(新生儿0.29～0.78)清-0～5(小婴儿0～20)0.2～0.4(新生儿0.2～1.2)2.2～4.4化脓性(细菌性)脑膜炎高混浊++～+++数百～数万，常数千，偶尔＜100，多形核为主1～5，偶尔＞10明显减低(2.2)涂片、培养可发现细菌结核性脑膜炎常升高，阻塞时低不太清+～+++数十～数百△淋巴为主*升高，阻塞时显著增高减低涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性病毒性脑炎脑膜炎正常或稍高清-～++正常～数百淋巴为主*