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序号项目检查标准扣分标准检查方法检查情况1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合卫生部《二级综合医院药剂部门基本标准》3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。医院药剂科月度医疗质量检查登记表加强药剂管理，规范采购、储存、有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。执行“特殊管理药品”管理的有关规定。对全院的急救等备用药品进行有效管理一二开展处方点评建立药物使用评价体系。1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。三药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。1.药师依据《处方管理办法》的相关要求审核处方。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.发药时对患者进行用药交代和用药指导。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据。8.有发药差错登记、报告的制度与程序。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。四药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物。1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。五抗菌药物管理（10分）1、有本院抗菌素分级管理目录管理办法2、抗菌素监督检查情况1）抗菌素使用情况分析、使用率。2）定期对药师和临床医师开展抗菌药物临床应用的培训。3）有住院抗菌药物使用情况分析。4）抗菌药物临床应用合理规范、给药方法正确。3、建立抗菌药物用量动态监测和超预警机制。并有监督检查机制。六实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。七有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确。对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。八1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3分）缺项不得分现场查阅资料,抽查科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；有考核、奖惩办法，有每月小组活动记录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人。（4分）缺项不得分查科室文字资料及考核记录4、医疗指标符合要求，取药等候时间小于15分钟；门诊处方与医师留样符合率100%；麻醉药品和第一类药品处方合格率100%；门诊处方符合率100%（5分）一项不达标扣1分查看处方五医保管理（10分）1、药品进销存记录完整，药品对照无误，药品及时盘点。2、基本药物制度执行到位。依据医保检查标准扣分查看重点数据六医疗纠纷及投诉管理1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处理投诉的职责明确，有完善的投诉协调处理机制。2.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷，相关人员熟悉流程并履行相应职责。缺管理制度扣1分，一项不符合要求扣一分查看相关资料六监督药品在医院的流动情况（5分）1、开展合理用药为核心的临床用药督导工作没有登记记录和分析的扣2分查看记录本七三基培训和科室业务学习培训及医院组织培训(10分)应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确；参加医院业务学习培训率要达到90%，每降低一个百分点扣1分没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本九完成临时或指令性任务的情况（2分）积极配合医院临时性任务1次不配合执行扣2分看积极配合的程度总分检查者签名:日期：科主任签名：日期：医疗组织管理（15分）序号项目检查标准扣分标准检查方法得分检查情况一医疗服务（2分）24小时提供及时服务（有专人值班）。查看值班人员在岗情况缺岗1人次扣1分查看值班人员在岗情况，二医疗安全质量核心制度及相关法律法规知晓度（3分）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，1、严格执行“两非”规定2、严格执行放射诊疗管理规定和放射人员职业健康管理办法、及放射性同位素和射线装置安全和防护条例3、熟悉职业病防治法和传染病防治法等做到人人知晓。1人不知晓扣1分，1人回答不全扣0.5分抽查科室2位值班医师对医疗核心制度的掌握情况1、科室设有医疗质量管理小组；设有一名负责人主抓医疗质量考评；科室质量管理小组分工合理（3分）缺项不得分现场查阅资料,抽查科室质管小组材料2、科室有健全的医疗管理制度和科室工作制度；有各级人员职责、技术操作常规完善；有必备的记录本；有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准（3分）缺项不得分查科室文字性及必备的记录本、交班本3、科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）；有工作制度、有年度工作计划、年终总结；有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人；真实、内容充实，对存在的问题有分析、改进措施，考核到人；参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座；对新分配医务人员严格进行岗前教育。（4分）缺项不得分查科室文字资料及考核记录4、医疗指标符合要求，检查开始到出具结果时间急诊小于30分钟；出具报告单合格率100%；特殊检查对患者告知率达到100%；阳性率大于70%。照片质量合格率达到95%；报告诊断与手术后符合率大于90%；诊断符合率大于90%；设备运行完好率大于95%（5分）一项不达标扣1分查看阳性结果登记本乌鲁木齐慈善医院医技科室月度医疗质量检查登记表(放射科\B超\心电图)三医疗组织管理（15分）四实施全程医疗质量安全管理（50分）（一）报告签发和复合制度执行情况（5分）认真执行报告单签发人员资质认定；认真执行报告签发制度和复合制度，按规定时间出具报告。一项不合格扣2分（二）危急值报告制度（2分）认真执行报告单签发人员资质认定和临床危急值管理规定没有登记本，扣5分；没有登记扣2分；登记不全，扣1分；无资质发报告扣2分，没有规范登记的，一处扣1分查看报告单和登记本（三）不良事件报告制度（5分）及时处置医疗不良事件，最大限度减轻不良后果，保障患者安全，实现医疗安全的持续改进，报告和及时处置医疗不良事件没有上报，扣2分；导致严重后果不得分查看登记表检查报告单书写质量(5分)符合检查报告单书写质量标准，发现一份不合格报告单扣1.5分现场抽查10份检查报告单（四）取片登记（2分）建立取片登记本，取片登记率100%没有登记扣2分，登记不全扣1分查看登记本（五）医疗安全（5分）1、落实科室安全防护措施2、设备使用和维护记录登记齐全3、检查病人时的“隐私”保护措施并落实缺一项扣2分（六）随访制度（2分）1、建立病人随访制度，登记齐全缺一项扣2分（七）会诊讨论制度（2分）1、执行疑难、危重病例讨论制度缺一项扣2分查看会诊记录本（八）交接班记录本（2分）1、科内设“交接班记录本”2、记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；没有建立登记本，扣2分，不按要求记录扣2分，记录不全扣1分（九）知情告知制度（5分）特殊影像检查履行告知制度不执行知情告知制度，扣5分。（十）传染病报告登记管理（5分）发现传染病能够及时上报并登记发现一例未上报或未登记扣5分现场查阅资料（十一）医疗风险防范预案(5分)有医疗风险管理方案及医疗风险防范的流程无医疗风险防范预案扣5分，没有按流程执行，扣2分，执行不规范扣1分现场查阅资料（十二）医疗差错事故登记本（5分）病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确没有设立登记本扣5分，记录不符合要求每项扣2分查病区医疗差错事故记录本五三基培训和科室业务学习培训记录本（10分）应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分查病区三基培训和科室业务学习培训记录本六科务会记录本（2分）应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确没有设立登记本扣2分，记录不符合要求每项扣1分查科务会记录本，看是否传达医院重要工作安排和通知1.有科室诊疗指南和技术操作规范，建立科室医生的授权档案缺管理制度扣3分2.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。不合理扣1分3.了解新技术准入情况。不符合扣1分4.新技术开展情况记录不符合扣1分八完成临时或指令性任务的情况（2分）积极配合医院临时性任务1次不配合执行扣2分看积极配合的程度九医保管理（10分）总分检查者签名:七医疗技术技术应用管理（6分）查阅有关文件资料序号项目检查标准分值扣分标准检查方法得分检查情况1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。4缺初步诊断扣2分，病历书写一处不规范扣1分2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。3未做到扣3分3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。3未做到扣3分4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。2未做到扣2分5.对经询问病史