类风湿关节炎常用评分

类风湿关节炎常用评分评价疾病的活动性及其发展与预测疾病的预后是两个不同的概念。后者是根据一些线索预测结果，而前者是对目前的病情进行准确的概括。疾病的活动性正是由每次评估所收集到的资料所决定的，如晨僵的时间、夜间疼醒的次数、肿胀和疼痛的关节数等。至于评估的方法，涉及患者各方面的情况，有关节指数、疼痛评分、功能指数、生化结果、影像学评估、功能障碍的问卷调查等等。不论采用何种评价疾病活动的项目，重要的是要在严重的功能丧失未发生前进行记录，以获得最原始的数据。目前并没有统一的评估方案，因此可以说对疾病的活动性也没有统一的标准来加以衡量，但是总的原则是一致的，即炎症程度、骨侵蚀的加剧和功能的快速减低均提示病情处于活动状态。RA的活动性是表示某一时间点上疾病发展的速度。临床上，RA的活动性既可以反应在关节肿痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性炎症的指标上，又可以通过影像学资料、患者的功能情况的变化进行估测。下面就列举一些常用的评估指标:1.疼痛评分常用打分的方式完成，是反应疾病活动的主观指标之一。2.实验室检查常用于衡量RA的炎症反应。血沉最为常用；C反应蛋白变化较快，与炎症活动相关性更高。RF滴度在每一个病人中变化较小，重复测量的价值不大。3.关节指数关节指数是记录关节疼痛、肿胀的定量或半定量指标。在调整治疗、做关节手术时，应记录关节指数。以下是几种用于临床的关节指数。(1)Ritchie关节指数:这个指数记录各关节压痛级别的总和。关节记分与关节大小无关，这是由于Ritchie及其同事制定本标准时认为在类风湿关节炎中小关节受累的几率和程度远远高于大关节，并且本指数旨在评估关节疼痛程度的改变，少数大关节疼痛减轻并不表明比相同数量的小关节疼痛减轻改善更多。为了更客观地评价疼痛程度，本指数采取了3级疼痛分级，即压痛(tender)、压痛伴畏缩(tenderandwinced)以及压痛、畏缩和躲避(tenderwincedandwithdrew)，分别记1分、2分和3分。积分减少代表症状的改善。Ritchie指数与影像学的结果相关，低指数者侵蚀较轻。(见表47一4)(2)美国类风湿协会指数(AmericanRheumatismAssociationIndex):其中定为“临床活动”的应测量关节见表47-5。共计68单位。如果某些关节出现的症状，如:疼痛、压痛或肿胀只是可疑而不明确或是由其他原因引起则只能定为“可疑活动”。通过比较每次的单位数可以比较症状的变化。(3)Lansbury关节指数:由Lansbury及其同事们在1956年发表，其主要依据是根据各关节关节软骨的面积确定各关节的指数。他们通过称量覆盖骨骼上关节软骨原先占据面积的铝箔的重量获得了相对准确的关节指数，见表47一6。计算疾病程度的时候，将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，这样就得到了代表关节受损程度的一个百分比。这个百分数对于估计类风湿关节炎病人的疾病进展情况(spread)有效，在发病初期也可N代表疾病的活动性，但大于关节畸形的发生率。而随着疾病的进展，关节畸形及活动受限的发生率会逐渐超过这个值。如果希望将关节炎症程度以及畸形程度考虑在内，则评估就变得相对复杂。依靠影像学方法等可以较准确地确定关节受损程度，但操作上比较麻烦。通过研究，Lansbury及其同事认为可以将症状粗略地分为4级(表47-7)，而具体到一个病人时分类只能依靠临床医生的分析以及经验。计算疾病程度的时候，同样将受累关节的指数依次相加后除以10再乘以“%”，得到代表关节受损程度的百分比。4)另外，Thompson及其同事经过研究发现以下指数与类风湿关节炎的C反应蛋白(CRP)最为符合。该指数的优点在于:①依关节面积考虑权重；②分级时必须同时有疼痛和肿胀；③除外难以测量肿胀的关节(颈椎，肩关节和骸关节)。Thompson指数，使用的关节较少，每个关节对应其数量系数以表示关节的面积，这样可以更准确地显示滑膜受累的多少。(见表47-8)4.影像学评价作为一种监测RA的有效手段，影像学所提供给临床医生的资料是必需的，也是比较准确的。RA中的炎症性病变可以反应在红、肿、热、痛及触痛等表现上。然而，关节侵蚀并不一定伴有明显的炎症表现，例如，足部受累发生率很高，但临床表现通常并不明显。RA中出现侵蚀一般发生在起病2年以内。因此，及早获得影像资料对临床尤为重要。进行影像学评估时，人们多以手和腕部作为检测部位，当然也有方案包括其他关节如膝关节或颈椎关节等。(1)Steinbrocker将RA中手和腕的X线表现分为4级:I级，仅有骨质疏松，没有侵蚀；II级，骨质疏松，轻度软骨及软骨下骨侵蚀；III级，骨质疏松加软骨及骨侵蚀;N级，VI级，表现加关节强直。(2)Sharp方案是分别给侵蚀和关节腔变窄打分，用记分的方法衡量影像学表现。手部和腕部的27个部位被作为评分位点:没有骨侵蚀为0分，广泛的骨质侵蚀和丢失为5分，界于两者之间的情况为2～4分。对关节腔来说，没有间隙窄狭为0分，局部狭窄为1分，弥漫狭窄但面积50%为2分，弥漫狭窄、面积50%为4分，强直为4分。(3)Larsen推荐的方法与Sharp方案类似，不同之处只是减少了手部和腕部的观察位点，只观察指间关节和掌指关节，应用更加简单，但敏感性不理想。(4)Trentham和Masi测量掌骨和腕部的比值:以第三掌骨底到挠骨头的长度作为腕长，除以第三掌骨的长度。该指数反映腕部骨骼间隙变窄的程度。(5)Amos指数记录在一定时间内新出现的侵蚀部位，将计数以0、1-3、4-6、6分为四级，用以评价滑膜侵蚀骨骼的进展程度。该指数的重复性好，对骨骼破坏的敏感性也较高。影像学评估给医生提供了一个指导治疗的有力依据。研究显示，RA的影像学表现与滑膜炎的活动性、早期侵蚀的出现、类风湿结节以及DR4抗原相关。IgM型、IgG型类风湿因子以及血清免疫复合物可提示较严重的侵蚀性关节炎。同时，影像学表现与患者的功能状况亦密切相关。目前，影像学的评估内容还没有成为美国风湿病学院制定RA活动性标准的一部分。5.功能评估功能评估反映了患者的生活质量受到疾病影响的程度。RA患者完成日常生活的功能决定于其身体状况、心理状况和生活环境等多方面的因素。通常，RA患者的功能状况随疾病的进展而下降，病程15年的患者有60%致残，病程30年的致残率为90。在大多数病人，完成日常活动的难易程度与其受累关节数、影像学评分、急性反应物、肢带肌力、行走时间、功能分级等指标都有良好的相关性。功能评价通常包括日常各项活动，其功能正常与否应以从前的活动水平为参照。一个良好的功能评估方案应该具备使用方便、敏感性高、可重复性强等特点。下面是临床中常用的评估量表的简要介绍。简化的健康评估问卷由从斯坦福健康评估问卷中选出的8个问题组成，其优点为使用方便，适用于工作繁忙的患者，其缺点是:无法对疾病对日常生活影响较小的病人进行观察和评价。具体内容见表47-9：关节炎影响指数(AIMS-ArthritisImpactmeasurementScale)是一个评价患者的生理、心理、社会功能的综合性指数(表47-10)。完整的问卷包括九个部分，涉及生活、社会和心理多方面。它通常可由病人自己在20分钟内完成。连续使用对监测病情、评价治疗效果很有好处。目前认为AIMS是可用于评价患者功能状态的一种可靠和敏感的方法。另外，功能状态指数(FSIFunctionalStatusIndex)也是一种常用于自身免疫性疾病的问卷。