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附件3“安全隐患随手拍”活动评审报名表照片名称（随手拍安全隐患照片）作者姓名作者单位联系地址联系电话电子信箱邮编照片相关情况（隐患整改后的照片）拍摄时间隐患地点存在隐患整改建议整改情况：原创申明本作品为本人原创，情况属实，特此申明。责任人：（签章）年月日隐患举报价值评价（由推荐单位进行评价，在相应选项□内打√）造成事故可能性工作人员接触隐患频率E可能造成事故后果C排查难度X画面质量Y综合得分DD=L*E*C*X*Y□非常可能2分□可能1.5分□可能性小1分□连续接触2分□每天几次接触1.8分□每周接触1.6分□每月接触1.4分□每年接触1.2分□很少接触1分□灾难25分□非常严重22分□严重20分□一般18分□轻微15分□难1分□较难0.99分□一般0.98分□好1分□较好0.99分□一般0.98分推荐单位意见（单位盖章）年月日备注：可能造成事故后果分类：1、灾难，是指造成3人以上死亡，或者10人以上重伤，或者造成500万元以上经济损失的事故；2、非常严重，是指造成3人以下1人以上死亡，或者10人以下5人以上重伤，或者造成500万元以下100万元以上经济损失的事故；3、严重，是指造成5人以下3人以上重伤，或者造成100万元以下50万元以上经济损失的事故；4、一般，是指造成3人以下重伤，或者造成50万元以下10万元以上经济损失的事故。5、轻微，指造成轻伤，或者造成10万元以下经济损失的事故。所称的“以上”包括本数，“以下”不包括本数。