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骨折术后内固定取出临床路径（2016年版）一、骨折术后内固定取出临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社1.2.3.X线检查发现骨折骨性愈合。（三）治疗方案选择的依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社1.年龄在16岁以上。（这条是否必要？）2.伤前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）疾病编码。2.骨折骨性愈合。3.也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。1-2天。1、必需的检查项目：血常规、血型、尿常规+镜检、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心电图；患处X光片。2.根据患者病情可选择检查项目：如腹部超声等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人0.5g-1g/次，一日2-3次；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者；对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者③使用本药前须进行皮试。（2）①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者：每次0.75g，一日1有过敏性休克史者禁用，肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1.醉。2.3.（九）术后住院恢复4-16天。1.必须复查的项目：血常规、X光检查。2.必要时复查的项目：电解质、肝功能、肾功能。3.术后用药：（1）抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）（2）预防下肢静脉血栓形成药物，参照《中国骨科大（3）其他对症药物，消肿、止痛、预防应激性溃疡等。4.保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常、常规化验无明显异常。2.术后X线片证实内固定取出满意。3.切口无异常。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.增高等。2.心脑血管疾病等，合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.若患者拆线前要求出院，切口无明显感染迹象时可提前结束路径。二、骨折术后内固定取出临床路径表单适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□收集检查检验结果并评估病情□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□完成各项术前准备□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□术前医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□其他特殊医嘱临时医嘱：□止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理工作□入院介绍□入院护理评估□做好备皮等术前准备□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（术后第1日）住院第4天（术后第2日）住院第5天（术后第3日）主要□上级医师查房□完成常规病程记录□上级医师查房□完成常规病程记录□上级医师查房□完成病程记录诊疗工作□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□指导患者功能锻炼□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□其他特殊医嘱临时医嘱：□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（酌情）□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□换药□止痛、消肿等对症处理□复查X线片主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6天（术后第4日）住院第7天（术后第5日）住院第8-16天（术后第6-14日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项重要医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□换药（必要时）□止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时））□换药（必要时）□止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□出院后骨科和/或康复科门诊复查□不适随诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名