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1项目编号2016-TG08项目推广单位皖南医学院弋矶山医院项目名称改良式经皮气管切开术在重症患者中的应用项目负责人姜小敢联系电话13615534199电子邮箱yjsicu@126.com项目概述临床急危重症的终末期大多会出现呼吸功能不全，且需要长时间机械通气治疗。如何采用有效的气管切开方式进行机械通气，维持患者呼吸功能、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳潴留，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能障碍已经成为抢救危重病人的一项重要措施。目前国内外专科医生在手术室内或床边已广泛施行标准气管切开术(StandardTracheostomy,ST)，但此项技术皮肤切口较大、分离颈前组织和切开气管前壁等操作损伤较大、手术耗时较长、术中患者耐受性较差及术后并发症较多。经皮气管切开术(percutaneousdilatationaltracheostomy,PDT)于1985年经过技术改进并应用于临床。与传统气管切开术相比，经皮气管切开术具有下列优点：①可在床旁操作，不需进入手术室；②对体位要求不高，只要能平卧就能进行；③手术步骤简单，手术时间短，对危重急救病人特别是困难插管病人可迅速开放气道；④创伤、损伤小，手术切开仅1-1.5厘米；⑤手术并发症低；⑥出血量小，减少了误吸和吸人性肺炎的发生；⑦拔管后切口愈合快，皮肤瘢痕小，符合美观要求。作为21世纪国际ICU的新进展之一，经皮气管切开术于20世纪90年代引入中国，目前已经在国内部分大医院开展并见文献报道，显示了其快速、并发症少等优点。但不可否认的是，经皮气管切开所使用的一次性穿刺切开套件价格昂贵，比较常用的Potex公司生产的器械一套需要3000元以上，而传统气管切开包括手术费用不足1000元，所以对于临床医生来说，既要选择微创、低并发症的切开方法又不额外增加病人的费用负担是一个值得思考的问题。而改良传统的经皮气管切开方法，采取更加经济且安全有效的微创气管切开术对危重患者具有重要的临床意义。我院应用一次性单腔深静脉穿刺包代替POTEX气切包进行改良经皮气切术，并自2012年起在本单位临床进行了运用，取得良好效果，几年来2累计成功实施此项操作近千余例。前期相关研究成果在2012年、2013年全国危重病学年会及全国重症医师协会年会论文交流并做壁报展示。并在国家二类刊物上发表论著《单腔深静脉穿刺包用于危重患者经皮扩张气管切开术的效果及安全性评价》1篇。同时在《2013安徽省危重病医学年会》、《2013年全国围术期病人的处理进展国家级继续教育学习班》上进行成果介绍及病例汇报，另外本项技术经与同行交流并在芜湖市第一人民医院、芜湖市第二人民医院进行了推广应用，均得到同行的广泛认可。应用单腔深静脉穿刺包改良经皮气管切开技术在保障了病人的安全的同时，降低了病人住院费用，缩短了患者入住ICU时间，提高了患者满意度，减少了治疗对疾病的潜在干扰，特别对于危重患者内环境的稳定和器官功能的维持具有独特的优势，未见明显不良反应发生，具有广阔的应用前景。鉴于目前我省县级公立医院重症医学科成立时间短，技术相对落后，以及该项技术的实用性，非常适合经积极培训后在县级公立医院广泛推广。技术内容应用单腔深静脉穿刺包作为耗材改良经皮气管切开术具体操作技术要点如下：患者取平卧位，肩部垫软枕使颈过伸、头后仰。清醒患者靶控输注芬太尼和异丙酚静脉麻醉，选择第1-3气管软骨环体表投影处为穿刺切开部位，已行气管插管者，将导管退至尖端位于穿刺部位以上(约距门齿16-18cm)。常规消毒铺巾，予1％利多卡因局部麻醉，沿穿刺点横形切开约1.5cm皮肤，后用深静脉穿刺针抽1％利多卡因2ml带负压垂直进针，感觉有脱空感并见大量气泡涌出时，推注1％利多卡因2ml行气管表面麻醉，沿穿刺针送入J型导丝，插人深度约为10cm，退出穿刺针，沿导丝送入静脉穿刺用皮肤扩张器及小号血管钳扩张通道，使之能容纳专用扩张钳，再用专用扩张钳导丝依次扩张皮下、气管外软组织及气管，扩口直径约为1.5cm。沿导丝置入气管切开套管到气管内，感觉有“落空感”后，然后迅速拔出气管内栓及导丝，检查气管套管口是否有气流存在。确定进入气管后，充足套管气囊气体，固定气管套管。该项操作技术与Potex气管切开包行切开操作方法原理基本相同，不同之处在于使用静脉穿刺用皮肤扩张器及小号血管钳两步法扩张通道，而不是沿J型导丝置入专用扩张3管一次性扩张通道。该项技术主要适用于如下患者：上呼吸道急性梗阻者；严重肺部感染致呼吸道分泌物增多经气管插管、湿化、吸引或排痰不满意者；重型颅脑损伤，昏迷伴吞咽困难者；颌面部损伤气管插管难以建立者；高位颈髓损伤影响呼吸功能难以拔管者；难以耐受气管插管者；估计呼吸机治疗时间超过一周以上者。但对如下患者慎用：年龄小于14岁儿童、凝血疾病、颈部粗短肥胖、切开部位感染、颈部肿瘤气管明显移位、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术致疤痕形成明显者等。推广方式该项技术拟采用如下方式进行推广：1、理论培训：对开展该项技术的适应症、禁忌症、解剖基础及操作要点等理论培训；2、技术指导：对相关操作技术要点及技巧、并发症的预防及控制等进行技术指导；3、实地示范：对初期开展医院可派我科人员现场示范手术操作。项目单位需具备如下硬件设施：1、单腔深静脉穿刺套包及专用扩张钳；2、呼吸机其其他呼吸支持设备；3、影像学设备。该项技术可在项目单位重症医学科、神经内外科、呼吸内科、胸外科、急诊科等科室进行推广，对医务人员要求较低，需具有一定的解剖知识及动手能力，同时接受系统培训方可安全实施。