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[工作制度]-1-第一部分：手术室基本制度一.手术室工作制度1.手术室的工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。2.手术室实施24小时无假日专人值班，值班者严守岗位，以随时进行各种紧急手术，患者进入手术室由护理人员培伴。3.进入手术室的工作人员，穿戴手术室专用衣裤鞋帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外，手术患者入手术室更换清洁的衣裤并戴帽子。4.进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受手术室人员员的指导，不得任意游走及出人。5.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，用后及时补充，归还原处、严格要求交接班，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志。6.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具人区使用，7.无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。8.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。9.手术室内保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不[工作制度]-2-得在手术室内谈论与手术无关的事。不得在手术间接听电话。10.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。11.手术过程中要密切配合，如患者发生意外，全体人员应极积抱抢救，并立即请示上级指导处理。12.手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。13.对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。14.作好手术间料理工作，手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。15.负责保存和送检手术采集的标本。16.常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值。17.接送手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，严格交接并签名，防止差错。二.手术患者安全管理1.严格执行查对制度A、认真落实“五査十二对”五查：接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前查、执刀时查；十二对：对病区／科室、床号、姓多、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称手术部位、麻醉方法、麻醉用药、手术间号）B、严格执行醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉师、护士、医师三方对患者身份、手术部位等三方核对、签名制度；C、手术前，在手术患者或其法定代理人参与下认定手术部位，由手术医[工作制度]-3-师用不易褪色的标记笔对手术部位作体表标志，手术室护士必须对其体表标志进行认真查对2.必须使用腕带标志作为手术患者身份的识别标志。腕带上准确注明患者相关信息（病区／科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、血型、手术名称、手术部位等），佩戴过程中应保持皮肤完整，手部血运良好。3.严格执行交接班制度，认真落实“三不交接”：手术未结束前不交接，器械、缝针、敷料等用品数目不清不交接、危重患息者抢救时不交接。确保手术器械、敷料、用物在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后的的三次查对工作中准确无误，并作好详细记录，严防异物遗留于患者体腔。4.认真执行接送患者工作流程：按时、准确接手术患者进入手术间，并与病区／科室护士进行交接并签名。危重、急诊患者的接送应有经管医师陪同；手术结束后，护送患者至麻醉复苏室或病区／科室，与当班护士详细交班，并做好交接班记录。5.严格执行手术护理技术操作规程。特殊情况下需执行口头医嘱时，必须复述核对无误后方可执行；使用毒麻剧药、输血输液时，须经2人核对。手术标本妥善保存，认真执行标本送检制度，确确保标本及时、准确送检。三.手术室节假日值班制度手术室是集手术、急、危重抢救工作的重要部门，公共突发事件、各种意外事件随时都有可能发生，为此手术室特制定了节假日值班制度。1.成立手术室急救小组，应急组成员24h处于待命状态，保证通讯畅通，接到急救电话时15分钟内到达急救地点。[工作制度]-4-2.手术室所有护理人员均需服从科室工作安排，日常工作原则不允许自行换班。值班人员坚守岗位，严禁脱岗、换岗，严禁从事与工作无关的事情。3.针对本科室特殊工作性质，本科室所有护理人员均需保持24h通讯畅通（包括非节假日），以防各类公共突发事件、群体意外事件的发生，保证科室在最短时间内人力资源紧急调配，任何人不得以任何理由推诿、拖延到场，以确保患者急救绿色通道。4.节日期间值班人员如接到手术科室的手术预约，需提前一天根据排班表安排手术，通知到人，并准备好手术用物。非值班期间的人员如需离开市区，应提前汇报护士长，经同意后方可离开，以保证工作需要。四.接送病人制度一.接病人制度手术病人由手术室护士与病房责任护士交接，认真填写“接送病人登记本”。确定无误后送至手术间，并与巡回护士核对、交接、签名。1.接前核对:⑴接前核对通知单与“接送病人登记本”各项包括手术间号、手术次序、病区、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，查看乙肝五项等化验单。2.病室核对:⑴接送单与床头卡床号、姓名、性别、年龄、住院号核对。⑵查病历是否已给术前用药，并与病人核对。⑶了解病人是否备皮、排过大小便等。⑷如有假牙、发卡等要取下。贵重物品如钱、手机、手表、饰品等要[工作制度]-5-留下，交与家属保管，携带病历，X线片，导尿包。3.检查平车确保安全，使病人平卧车上，推车平稳，途中注意观察病人情况。4.病人至手术室门口要戴一次性帽子，步行病人应更鞋入内。5.由麻醉医生、巡回护士、器械护士共同将病人移至手术床上，交换车放于指定处整理整齐。所携带的病历、X线片，药品交于巡回护士。6.病人所穿鞋子及衣服交于病人家属。7.认真填写接送病人登记本。二.送病人制度:1.术后将病人移至交换车上，移动时要平稳。由麻醉医生，手术医生共同护送。2.护送途中注意观察病人呼吸、脉搏等的变化，注意保暖。固定病人，尤其是神志不清或者躁动的病人。勿使针头脱出或液体外漏。3.向病房或复苏室护士交接：交待病情，如病人是否清醒，术中是否平稳等；交待液体、药名、用量及输液情况；交接病历、X线片等，病房护士接后，在《手术病人交接登记本》签全名。4.病人送回将交换车整理整齐放于指定处，手术室所有物品均须带回。五.外科手消毒制度1.外科手消毒应遵循以下原则：(1)先洗手，后消毒。(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2.洗手方法与要求(1)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。(2)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双[工作制度]-6-手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。(3)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。(4)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。3.外科手消毒方法(1)冲洗手消毒方法:取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min---6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。(2)免冲洗手消毒方法:取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。4.注意事项(1)不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。(2)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。(4)术后摘除外科手套后，应用抗菌洗手液清洁双手。(5)用后的指甲清洁用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。三.手消毒效果应达到如下相应要求:(1)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。(2)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。[工作制度]-7-六.护理文书书写质量监控制度1.护理人员要严格执行《护理文书书写评价标准》。2.各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容与评价标准。3.记录内容真实、准确、及时、客观、项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字，格式正确，无漏项。4.书写要实事求是，对患者负责，能提共必要的法律依据。5.检查方法(1)每月抽项查，每季度全面查，并有记录、评价、分析和反馈措施。(2)每季度全面检查时，病区抽查若干份病历查围手术期护理记录单。(3)检查中发现的问题及时反馈，科室做好记录并提出改进措施上报护理部。(4)护理文书书写合格率大于等于95%。七.手术室参观与外来人员管理制度1.手术室一般不接待参观，确需参观的须提前申请，征得同意后方可进入，参观者需遵守手术室的各项规章制度。2.本科医生或进修医生参观手术时，须在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，须手术室同意方可入室。3.外院医生参观手术时，须提前与医务科联系，由医务科与手术室护士长、术者联系，同意后方可进入。4.学员见习，须提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，不得擅自进入手术间。5.外来参观手术室者，应提前一日向医务科申请，由医务科与手术室护士长联系，征得同意后方可参观。一般情况下，只允许参观手术室半限制区及经污物通道参观限制区；特殊情况确需进入手术限制区时，不得[工作制度]-8-超过4人。正在进行手术的手术间禁止参观。6.手术室严格限制参观人数，一般情况下每工作日参观总人数不超过2-3人次。7.参观人员进入手术室必须穿参观服、戴口罩帽子、换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。8.参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间；不得离手术台过近（应大于30cm）或站得太高，以免影响无菌操作及手术进行。9.施行感染手术的人员，手术后不得至其他手术间参观走动。10.患者亲友、无关手术人员、特殊感染手术谢绝参观。八.手术室更衣制度1.凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。2.核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。3.按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。4.将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。5.更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。6.离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。7.更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。[工作制度]-9-8.手术室衣裤严禁穿回病房。9.白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。10.更衣室内禁止吸烟。手术室人员着装要求：1.按规定程序进行更衣，更鞋。2.带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。3.内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。4.不能戴手饰、项链。九.手术室更鞋制度1.凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。2.按照更鞋程序进行更鞋。3.到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。十.择期手术预约制度1.手术科室应认真、详细填写手术通知单，并由科主任(负责人)审签，并于10:30以前推送至手术室，以确保手术安全。2.各手术科室的手术日及手术间相对固定，原则上各科室按各科固定手术日及手术间安排