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《健康评估》第三章体格检查第五节胸部检查授课教材：吕探云《健康评估》人卫生出版社“十二五”规划教材（2014年第3版）授课教师：安徽中医药大学黄丽2020/6/151《健康评估》《健康评估》教学内容胸部体表标志1胸壁、胸廓与乳房评估2肺脏和胸膜评估3心脏评估4《健康评估》一、胸部的体表标志体表标志的作用：*标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置*异常体征的部位和范围*标记胸部穿刺部位包括：*骨骼标志*自然陷窝*人工划线《健康评估》一、胸部的体表标志前胸壁的骨骼标志《健康评估》一、胸部的体表标志后胸壁的骨骼标志《健康评估》一、胸部的体表标志前胸壁的自然陷窝和人工划线胸骨旁线《健康评估》一、胸部的体表标志后胸壁的分区和人工划线《健康评估》一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和人工划线《健康评估》一、胸部的体表标志《健康评估》胸壁静脉：上下腔静脉受阻时形成侧支循环；血流自上而下→上腔静脉阻塞血流自下而上→下腔静脉阻塞胸壁1.静脉----静脉曲张，检查血流方向：指压法《健康评估》•指压法：可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。•放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下上、下腔静脉阻塞《健康评估》•上腔静脉阻塞时，上半身血液由下腔静脉回流心脏，所以血流方向自上而下•下腔静脉阻塞时，下半身血液由上腔静脉回流入心脏，所以血流方向自下而上上、下腔静脉阻塞《健康评估》2．皮下气肿：肺、气管和胸膜损伤破裂破裂后气体逸至胸部皮下。胸壁视诊：胸壁外观肿胀触诊：气体在皮下组织内移动，出现握雪感、捻发感《健康评估》3．胸壁压痛：肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、胸壁软组织炎等病变所致。骨髓增生异常:胸骨压痛、叩击痛——急性白血病。胸壁《健康评估》胸廓正常：外形：椭圆对称性：对称前后径:左右径=1:1.5胸廓《健康评估》1.扁平胸（flatchest）特点：胸廓扁平，前后径＜左右横径/2意义：见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病病人（肺结核、肿瘤晚期）胸廓异常《健康评估》2.桶状胸（barrelchest）特点：前后径≈左右径，胸廓圆桶状,肋骨斜度变小,与脊柱的夹角常大于45度,肋间隙增宽饱满,腹上角增大.意义：见于严重肺气肿病人老年人或矮胖者胸廓异常《健康评估》3.佝偻病胸（rachiticchest）（1）鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出，如鸡的胸脯肋骨和肋软骨的过度增生鸡胸胸廓异常《健康评估》3.佝偻病胸（rachiticchest）（2）肋膈沟：下胸部前面肋骨外翻，沿膈附着部位胸壁向内凹陷形成沟状带胸廓异常《健康评估》（3）佝偻病串珠：前胸部各肋软骨与肋骨连接处隆起呈串珠状胸廓异常《健康评估》（4）漏斗胸：胸骨下段和剑突处凹陷如漏斗状,多为先天性漏斗胸胸廓异常《健康评估》4.胸廓一侧变形一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤,肺气肿一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连等胸廓异常《健康评估》5.胸廓局部隆起炎症、肿瘤、心脏扩大、心包积液或主动脉瘤等。肋软骨炎—软骨突起处压痛肋骨骨折—前后挤压胸廓时剧痛胸廓异常《健康评估》6.脊柱畸形（spinaldeformity）--前凸、后凸、侧弯脊柱结核、外伤、发育不良、先天畸形严重者引起呼吸循环障碍胸廓异常《健康评估》1.视诊（1）对称性和大小增大：先天畸形、囊肿、炎症或肿瘤等缩小：发育不全乳头位于锁骨中线第4肋间乳房《健康评估》1.视诊（2）皮肤发红：炎症或癌性淋巴管炎“橘皮样”外观：癌局部皮肤下陷，乳癌早期体征乳房溃疡提示皮肤及皮下组织破坏，为乳癌晚期表现。乳房《健康评估》乳房《健康评估》1.视诊（3）乳头回缩：发育异常或乳癌分泌物：血性分泌物---乳癌、良性乳头状瘤黄色分泌物---慢性囊性乳腺炎乳房《健康评估》2.触诊---体位：坐位：两臂下垂，然后双臂高举过头或双手叉腰平卧位：肩下垫一小枕手臂放在枕后1.外上象限2.外下象限3.内下象限4.内上象限乳房《健康评估》2.触诊---检查方法：示中环指并拢，指腹轻施压外上→外下→内下→内上，浅→深，健→患旋转或来回滑动，最后乳头注意：质地与弹性；压痛；包块同侧腋窝淋巴结肿大；锁骨上淋巴结肿大属晚期乳房《健康评估》体位：被检者取坐位或仰卧位；腰部以上暴露顺序：视触叩听顺序全面检查；上下，前胸侧胸背部；左右进行对称比较检查。三、肺和胸膜《健康评估》三、肺和胸膜（一）视诊呼吸运动呼吸频率和深度呼吸节律《健康评估》三、肺和胸膜呼吸运动类型：胸式呼吸：成年女性腹式呼吸：成年男性和儿童呼吸运动减弱与增强：胸式呼吸↓，腹式呼吸↑见于肺炎、胸膜炎或肋骨骨折腹式呼吸↓，胸式呼吸↑见于腹部疾病：腹水、肝脾肿大、妊娠后期等《健康评估》呼吸频率和深度正常：16～20次/分过速：＞24次/分过缓：＜12次/分浅快：肺炎、胸膜炎等深快：库斯莫尔呼吸见于酮症酸中毒、尿毒症三、肺和胸膜《健康评估》呼吸节律潮式呼吸：浅慢→深快→浅慢→暂停见于中枢系统疾病、酮症酸中毒等。三、肺和胸膜《健康评估》呼吸节律间停呼吸有规律呼吸与暂停相间呼吸深度一致不变见于临终状态。叹息样呼吸多为功能性三、肺和胸膜《健康评估》（二）触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感三、肺和胸膜—触诊《健康评估》胸廓扩张度---方法：前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》两手置胸廓下方前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度《健康评估》胸廓扩张度---方法：后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度《健康评估》胸廓扩张度临床意义：一侧胸廓扩张度增强:见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。一侧胸廓扩张度减弱:由于同侧肺弹性降低或含气量减少，或同侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或同侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》胸廓扩张度临床意义：两侧胸廓扩张度均增强:多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。两侧胸廓扩张度均减弱:见于双侧胸膜增厚、双侧胸膜肺气肿。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》语音震颤---是指病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起的共鸣震动，可用手触及，又称触觉震颤。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖右胸上部左胸上部，语颤《健康评估》语音震颤---方法：双手掌或尺侧缘轻轻平贴被评估者胸壁，嘱用同等强度重复发“yi”长音。上→下，前胸→后背比较是否对称，有无增强或减弱。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》影响语音震颤2个主要因素•1、气管、支气管是否通畅•2、胸壁传导是否良好影响语音震颤2个次要因素•1、发音强、音调低＞发音弱、音调高•2、距气管、支气管距离近的区域语颤增强语颤《健康评估》语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化《健康评估》胸膜摩擦感原因：胸膜炎症、肿瘤、胸膜干燥时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜相互摩擦三、肺和胸膜—触诊《健康评估》胸膜摩擦感检查部位：胸廓下前侧壁、腋中线5、6肋间特点：皮革相互摩擦的感觉，呼气与吸气时均可触及，屏气消失当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现。三、肺和胸膜—触诊《健康评估》（三）叩诊叩诊方法胸部叩诊音的分类（略）正常胸部叩诊音异常胸部叩诊音肺界的叩诊三、肺和胸膜—叩诊《健康评估》叩诊方法间接叩诊体位：坐位或仰卧位部位：叩诊前胸壁时，胸部向前稍挺；叩诊侧胸壁时，双臂抱头；叩诊背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘三、肺和胸膜—叩诊《健康评估》叩诊方法间接叩诊指法：肋间隙（与肋骨平行）、肩胛间区（与脊柱平行）顺序：上→下，外→内，前→侧→背注意：左右、上下、内外对比三、肺和胸膜—叩诊《健康评估》叩诊方法直接叩诊：检查大面积病变一般检查前的初步了解三、肺和胸膜—叩诊《健康评估》正常胸部叩诊音三、肺和胸膜—叩诊清音《健康评估》