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卫计委十八项医疗核心制度解读聊城市肿瘤防治院质控科张文明•医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。(质和量不可分，有质有量，质量好坏，市场评价，患者是医疗市场的主体）•医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障•2016年7月26日，《医疗质量管理办法》经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，于2016年11月1日正式施行。《办法》第47条明确提出了《医疗质量安全核心制度》。•核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守的相关制度。•作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安全。十八项医疗核心制度1.首诊医师负责制度11.值班与交接班制度2.三级医师查房制度12.分级护理制度3.疑难病例讨论制度13.新技术和新项目准入制度4.会诊制度14.危急值报告制度5.急危重症患者抢救制度15.抗菌药物分级管理制度6.手术分级分类管理制度16.手术安全核查制度7.术前讨论制度17.临床用血审核制度8.死亡病例讨论制度18.信息安全管理制度9.查对制度10.病历书写与管理制度如何记住？1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度），3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）5、讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制）6、手术怎么做？（术前讨论制度）7、这个手术是新开展的手术，得报医务科审批（新技术和新项目准入制度）8、常规备血（临床用血审核制度）9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）10、护士姐姐来做三查九对（查对制度）操作前，操作中，操作后床号，姓名，药名，剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史11、送到手术室，麻醉医师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术（手术安全核查制度）12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）13、化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）14、病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）15、心肺复苏时胸骨和肋骨骨折了（不良事件上报制度）16、遗憾的是病人最后还是离开了人世（死亡病例讨论制度）17、这个时候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）18、交完班还得写病历（病历书写与管理制度）19、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息安全管理制度）•通过以上故事的18+1个小细节，你是否记住了“18项医疗质量管理核心制度”？•核心制度的具体内容是什么呢？•一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。•二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；•三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。•四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。•五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。1.首诊医师负责制度在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——“责任制”“负责到底”首诊医师负责制度患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况——危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗转入其他医院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责核心——责任主体的划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点收治有困难时，应向医教科或院总值班报告，协调处理首诊负责制度2.三级医师查房制度频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员查房内容——1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级医师查房制度3.疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例要点疑难病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次—≥2次/月要点疑难病例讨论制度主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度要点4.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5外出会诊制度6急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不超过15分钟急！会诊对象——本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任会诊流程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊对象——患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员科间会诊制度3会诊制度会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。要求——准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度4会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序——科主任；填写《会诊邀请函》报医务科后联系相关上级医院。要求——1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。院外会诊制度5会诊制度外出会诊制度6卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。申请程序——外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。医疗纠纷——邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。会诊制度5.危重病人抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理抢救组织——组织结构——院内急救专家组职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组要点危重病人抢救制度应急报告——当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医教科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。医教科或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。要点危重病人抢救制度急救二线值班——各科室均应按期安排急救“二线班”。人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告。要点危重病人抢救制度急诊科应急要求——急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车驾驶员当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限15分钟内赶到