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肢体残疾随访记录表一、基本信息姓名性别男□女□出生年月年月住址致残时间年月户主姓名与残疾人关系联系电话二、肢体残疾类型偏瘫□截瘫□脑瘫□截肢□儿麻后遗症□骨关节疾病□其它□是否伴有其它残疾视力□智力□听力语言□精神□三、致残原因先天□疾病□意外伤害□中毒□其它□四、既往医疗、康复情况手术□康复训练□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助用具□传统方法□理疗□其它□五、随访记录六、需要说明的情况随访人员签名日期年月日注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。2、“需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。3、“肢体残疾类别”栏中脑瘫特指14岁以上的脑瘫残疾人。康复训练评估领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧和侧卧的体位变化过程2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人2坐保持独立坐位5分钟2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人3站全脚掌着地站立1分钟2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人6上下台阶连续上下每级高度约15厘米的12级台阶2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人生活自理能力7进食将事物送入口中2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人8穿、脱衣物穿、脱衣物2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人9洗澡洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人10入厕使用便器、便后清洁2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人注：1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评分计分。3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达2能1部分能0不能12做家务从事日常家务劳动任意一种2能1部分能0不能13参加社会生活上学、劳动、外出活动任选一项2能1部分能0不能整体评估分数评估时间康复指导员签名训练计划康复目标训练对象经6个月训练后预期实现1、运动功能：明显改善□改善□2、生活自理能力：明显改善□改善□3、社会适应能力：明显改善□改善□训练项目针对训练对象的主动功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1、翻身□6、上下台阶□11、交流□2、坐□7、进食□12、做家务□3、站□8、穿脱衣服□13、参加社会生活□4、移动□9、洗刷□5、布行或驱动轮椅□10、入厕□训练指导材料1．《肢体残疾系统康复训练》（中国残疾编）□2．《康复指导丛书》（中国残疾编）□3．康复训练普及读物（中国残疾编）□4．肢体残疾康复训练的音像制品（中国残疾编）□5．省残联认定的训练指导材料□训练场所1．机构□2．家庭□训练方法1．使用器具训练□4.理疗□2.徒手训练□5.社会适应训练□3.传统方法□6.其他□康复指导员签名康复员签名制定计划日期注:此表由康复指导员在相应栏目的“□”中打√。训练记录记录日期年月日康复员签名记录日期年月日康复员签名记录日期年月日康复员签名记录日期年月日康复员签名记录日期年月日康复员签名记录日期年月日康复员签名注：此表由康复员每月将训练内容、次数、时间、训练中出现问题及解决办法等情况填写一次。评估与总结中期评估评分初次分数＿＿＿中期分数提高分数＿＿＿（初次至中期）＿＿＿小结训练对象当前的主要功能障碍和困难，训练中存在问题以及训练计划哪些调整：康复指导员签名评估日期末期评估与总结评分末期分数提高分数（初期至末期）训练效果显效□有效□无效□实现康复目标情况1、运动功能:明显改善□改善□2、生活自理能力:明显提高□提高□3、社会适应能力:明显增强□增强□进一不康复意见1、康复医疗□5、参与社会生活□2、继续训练□6、转介□3、学习康复知识□7、其它□4、用品用具服务□康复指导员签名评估日期注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√评估标准本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下（表1）。表1评估项目领域项目说明运动功能1翻身在仰卧和侧卧间的体位变化过程2做保持独立坐位3分钟3站全脚掌着地站立1分钟4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米6上下台阶连续上、下每级高度约15厘米的12级台阶生活自理能力7进食将食物送入口中8穿脱衣物穿脱衣物9洗漱洗脸、刷牙、梳头、洗澡任意一项10入厕使用便器、便后清洁社会适应能力11交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达12做家务从事日常家务劳动任意一种13参加社会生活上学、劳动、外出活动任选一项二、评分依据依据肢体残疾人完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为3个等级评估计分，说明如下（表2）。表2评分依据计分说明2不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求（可以使用辅助器具）1需他人部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求三、效果判定通过对肢体残疾人康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下表3效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高8分以上依据肢体残疾人末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果：训练效果＝末期评估分－初次评估分有效评估分值提高1—7分无效评估分值无提高