(医学课件)鼻内窥镜鼻窦手术

鼻内窥镜鼻窦手术�11972Hofer和Messerklinger钩突切除术、泡状中甲切除术、额隐窝开放术1973M.全筛开放术、全鼻窦开放术�2Stammberger,Wolf系统阐述了内窥镜鼻窦外科学的概念、原则、适应症、手术方式、提出改善鼻腔通气和窦通气和引流，可促使病变鼻粘膜恢复正常。�31985Kennedy创用“功能性内窥镜鼻窦手术”一词FunctionalEndoscopicSinusSurgery(FESS)�4手术方式Messerklinger术式（从前向后）Wigand术式（从后向前）�5手术原则清除不可逆病变建立以筛窦为中心的引流通道开放有阻塞的窦口尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜纠正鼻腔解剖学异常建立良好的鼻通气�6根据鼻内窥镜鼻窦手术的手术范围、手术类型、处理方式的差别将手术划分为三种类型1.功能性内窥镜鼻窦手术2.扩大的功能性内窥镜鼻窦手术3.根治性内窥镜鼻窦手术。�7麻醉方式的选择•局麻+静脉强化麻醉—警示危险解剖区域•全麻↑—无痛操作，便于彻底清除病变人性化�8手术出血的处理策略•术前积极抗炎治疗—激素（全身或鼻内局部）•术前应用止血药—立止血•适当增加肾上腺素的用量•双侧鼻腔交替操作•双极电凝止血•使用电动吸切器避免黏膜的撕扯•全麻中控制性低血压技术的应用�9中鼻甲的处理•处理的依据—病变及形态变异情况•处理方法—中鼻甲成形术—结构正常化•注意：避免损伤穹隆部黏膜中鼻甲与下鼻甲之间的距离＞5mm�10�11�12�13�14钩突切除•前上附着部—额隐窝开放•尾端的完整切除—扩大上颌窦口�15�16�17钩突内偏伴息肉钩突�18钩突�19钩突外偏�20�21筛窦开放•判断三个边界—纸样板筛顶筛凹内壁•识别三个特殊气房—鼻丘气房Haller气房Onodi气房•注意三个血管和神经—筛前动脉筛后动脉视神经�22�23筛窦外壁�24筛窦外壁�25纸样板缺损�26�27�28Haller气房�29Haller气房�30骨质增生�31由于额窦和额隐窝区域狭小，解剖复杂，同眶、颅关系密切，受额窦手术器械的限制以及术后对该区域处理疏漏等因素，使得额窦手术成为鼻窦手术中最具挑战性的一部分。额窦手术32JosephB.100YearsofFrontalSinusSurgeryLaryngoscope,107(Suppl.83):1-36,199733随着鼻内镜技术的不断发展和完善,对额窦引流通道解剖的深入研究以及手术器械的现代化，慢性鼻窦炎的治疗水平已经有了质的提高。34钩突前上部的附着方式�35鼻丘气房�36钩突鼻丘气房�37额窦口额隐窝顶额突�38�39鼻内窥镜额窦手术的方式：DrafⅠ型手术DrafⅡ型手术ⅡA和ⅡBDrafⅢ型手术40DrafⅠ型手术-额隐窝开放术适用于额隐窝阻塞造成额窦引流障碍而导致的慢性额窦炎。41DrafⅠ型手术：彻底切除钩突，包括钩突的前上附着部，开放鼻丘气房，切除全部阻塞引流的额隐窝气房，保护额窦引流通道的粘膜。因此型患者的病变不在额窦内和额窦口，所以对于窦口和窦内无需处理。手术过程应在带角度的内窥镜直视下完成。42EndoscopicFrontalRecessApproach(DrafIProcedure)43DrafⅡ型手术复杂的额窦炎，或者是由于DrafⅠ型手术失败需要进行修正手术时，则可选择Ⅱ型手术。44DrafⅡA型适用于开放筛气房后有着一个较大的额窦引流通道，最好选择在一个较大的A-P径（额窦口的前后径的估计值，最好大于5mm）鼻内嵴(internalnasalspine)发育不良和筛窦发育宽大的患者。45DrafⅡA手术:暴露额窦口，可用刮匙去除侵入到额窦底和额窦口的蛋壳样的筛气房，用电钻去除纸样板和中鼻甲之间的额窦底壁即额窦口的扩大。46DrafⅡB型手术：暴露额窦口，用电钻向前、向内去除纸样板和鼻中隔之间的额窦底壁即额窦底的切除。47EndoscopicFrontalSinusotomy(DrafIIProcedure)48DrafⅢ型手术DrafⅢ型手术也就是Gross于1995年提出的鼻内镜下改良的Lothrop术式。适用于失败的Ⅱ型手术和局限的内翻性乳头状瘤、选择性的额窦外伤等。49DrafⅢ型手术：该术式通过完成双侧的额窦的ⅡB型手术后，再去除2-3mm方形软骨和筛骨垂直板连接处的鼻中隔，将额窦底壁的三角形骨质用电钻磨除去除鼻中隔上部和额窦中隔下部，从而形成一个很大的额窦同鼻腔相连的通道。50ModifiedLothropProcedure(DrafIIIProcedure)51上颌窦手术•上颌窦口扩大术—可逆病变•注意钩突尾部的完整切除•尽量避免向前扩大•向后切除后囟时注意血管出血•避免环行切除窦口黏膜•如存在Hailler气房应注意鉴别•下鼻道开窗应选择在中后部�52�53扩大的上颌窦口�54�55后囟上颌窦膜部（后囟）�56�57蝶窦手术进路的选择•经后筛～定位难•经嗅裂蝶窦自然口～需要处理中鼻甲后端•经上鼻道-自然口�58�59�60�61蝶筛隐窝�62蝶窦口�63蝶窦口�64�65蝶窦口�66蝶窦�67�68颈内动脉隆�69�70�71�72�73�74蝶筛气房与视神经�75�76修正性鼻内窥镜鼻窦手术是指针对复发性鼻息肉、鼻窦炎的再次或多次手术修正性鼻内窥镜鼻窦手术�77May报道鼻内窥镜鼻窦手术609例，其中有65例进行了修正性内窥镜鼻窦手术，占11%。�78潜在危险鼻窦正常解剖结构和手术标志的紊乱或缺失，残存病变多位于深在和危险的部位，骨质硬化，术中出血较多。�79再次手术的主要原因：息肉复发；额隐窝开放不彻底；后筛病变残存；上颌窦窦口或额窦口狭窄或闭锁；术腔粘连闭锁；�80手术前均须行鼻窦冠状位和轴位CT扫描了解鼻窦残存病变的部位；了解钩突和中鼻甲是否存在和残存的情况、筛窦骨质增生的程度、有无纸样板和前颅底的骨质缺损以及其它解剖异常如Haller’s气房和Onodi气房；是否存在鼻中隔高位偏曲。�81手术标志：May认为泪骨后缘形成的膨隆、中鼻道前穹窿、上颌窦自然口及眶下嵴、纸样板、、后鼻孔上穹窿、鼻中隔6个解剖部位为修正性鼻内窥镜鼻窦手术的解剖学标志。我们认为以中鼻道前穹窿、上颌窦自然口、额窦口和后鼻孔上穹窿最为重要，纸样板和眶下嵴均可通过上颌窦自然口加以确认。上颌窦后壁标志着冠状位上蝶窦前壁的水平。�82手术要点：1．用电动吸切器切除息肉组织；修剪残存的中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。2．切除残留的钩突，特别是钩突的前上附着部和尾端的三角状骨质，以弯球形探针确认上颌窦口，用电动吸切器切除扩大上颌窦口。3．以上颌窦口为标志确认纸样板。�83手术要点：4．开放额隐窝残存气房，探查额窦口，以确认前颅底。5．确认纸样板和前颅底（筛顶）后依次开放后组筛窦特别是眶尖部的残存气房。6．在后鼻孔上穹窿山方约1cm处，距离前鼻棘约7cm，沿鼻中隔探查蝶窦口，并向内、下扩大。�84鼻中隔偏曲是鼻腔最常见的解剖异常，因研究对象和方法的不同，其发生率统计差异较大。国人发生率约为11.1%—67.6%。有研究表明在发育期鼻中隔偏曲的发生率随年龄而增长。就性别而言，男性多于女性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�85鼻中隔偏曲的分度：塚原实法：鼻中隔突出正中线小于0.3cm—轻度；0.3cm～0.6cm—中度；大于0.6cm—重度临床：鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系及对鼻通气功能的影响进行分度。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�86鼻中隔偏曲特别是高位偏曲，不仅影响鼻腔的功能，而且与鼻窦的结构、功能及疾病密切相关。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�87鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲前端以后、游离缘以上区域相对应的鼻中隔存在偏曲者称为高位偏曲。�88对鼻中隔偏曲的认识，不应停留在单纯考虑其对鼻腔通气的影响的水平，而应整体考虑其对鼻腔和鼻窦功能所产生的一系列影响。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�89Calhoun(1991)、Bolger（1991）通过鼻窦冠状位CT对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的关系进行观察，认为鼻中隔偏曲与鼻窦病变有显著相关性。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�90马有祥（1996）、叶传基（1997）研究表明鼻中隔高位偏曲对狭窄侧和对侧的中鼻道及鼻道窦口复合体的通气引流产生影响，是鼻窦炎的一个重要病因。还有研究表明鼻中隔偏曲可能与泡性中鼻甲有关。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�91近年来随着研究的不断深入以及对鼻中隔偏曲与鼻窦病变的相关性的认识，鼻内窥镜鼻窦手术中同期行鼻中隔矫正的手术率呈上升趋势。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�92020406080100123鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�93鼻中隔的矫正与否，是影响鼻内窥镜鼻窦手术疗效的一个重要因素。由于鼻中隔高位偏曲的影响，导致同侧中鼻道狭窄，妨碍内窥镜鼻窦手术的操作，影响对鼻窦病变的彻底清除，鼻中隔高位偏曲的存在也影响术后对术腔的清理，狭窄的术腔增加粘膜上皮化过程中中鼻甲与外壁粘连的机会。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�94Lanza最早报道了鼻内窥镜下的鼻中隔矫正术（1991）和局限性的棘突切除术（1993）。赵守琴（1995）报道了鼻内窥镜下鼻中隔粘膜下切除术。马有祥（1998）报道了鼻内窥镜下鼻中隔成形术。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�95鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�96鼻内窥镜下的鼻中隔成形术和局限性的鼻中隔矫正术，已成为鼻内窥镜手术技术体系的重要组成部分。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�97很多关于鼻中隔矫正术对青少年发育的影响的研究已经动摇了鼻中隔矫正术的年龄限制。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�98对青少年鼻中隔矫正术这一问题的考虑应权衡其利弊，即矫正鼻中隔所造成的对发育的影响与鼻中隔偏曲所造成的损害结果之间的平衡。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�99青少年鼻中隔矫正术应严格掌握适应症，手术方式应采用鼻中隔成形术和局限性的鼻中隔矫正术，杜绝粘膜下切除术。鼻中隔偏曲与鼻内窥镜鼻窦手术�100