2019-5-29-卵巢子宫内膜异位囊肿-教学查房

盆腔子宫内膜异位症---妇产科教学查房、定义子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。卵巢子宫内膜异位症：子宫内膜在卵巢出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，形成囊肿或者引发疼痛﹑不育等。2卵巢子宫内膜异位囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多5～6cm，有时可≥20cm约50%累及双侧卵巢2020/6/15卵巢子宫内膜异位囊肿2020/6/152020/6/15育龄期是高发年龄发病率10%～15%，其中76％在25～45岁慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%～90%，25%～35%不孕患者与本病有关5%～15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在发病率妇科常见疾病！！发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76％子宫直肠陷凹：70％卵巢：55.2％卵巢、宫骶韧带最常见发病机制主要学说：异位种植学说EndometrialimplantationTheory经血逆流（Retrogrademenstruation）淋巴及静脉播散(Hematogenousorlymphatogenoustransport)体腔上皮化生学说CoelomicmetaplasiaTheory免疫学说Immunologicabnormalities诱导学说InductionTheory遗传因素Geneticfactors尚未完全明确任何一种学说都不能完全解释内异症的发病机制不同类型内异症的发病机制腹膜型内异症：经血逆流种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。2020/6/15病理变化异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块80％累及一侧卵巢，50％累及双侧卵巢异位子宫内膜依激素的变化，周期性出血病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿2020/6/15常见盆腔内异症分类卵巢最易被异位内膜侵犯微小病灶型：早期病灶，浅表皮层的微小病灶典型病灶型：皮质内的囊肿型病灶宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁病变早期-局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节典型病灶-子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失2020/6/15好发部位！！2020/6/15盆腔腹膜无色素沉着型：早期病变色素沉着型：典型的紫蓝色或黑色异位结节输卵管及宫颈暗红色、紫蓝色斑点或结节其他部位阑尾、膀胱、直肠：紫蓝色或红棕色点、片状病损会阴及腹壁疤痕处：圆形结节，可见典型紫蓝色或陈旧出血病灶常见盆腔内异症分类病变形态多样性！！内异症病灶的特点12病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性内异症病灶的特点内异症病灶的特点镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞——找到少量即可确诊出血——红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜2020/6/15病灶中可见临床表现1.症状Pain：疼痛Pelvicmass：盆腔包块Infertility：不孕Paramenia：月经失调Othersymptom：其它症状2020/6/15临床表现：盆腔包块盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块---卵巢子宫内膜异位囊肿)临床表现：下腹痛&痛经继发性痛经、进行性加重性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部痛经不是内异症诊断的必需症状70%～80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。18临床表现：不孕30～40%的患者合并不育盆腔微环境改变：影响精卵结合及运送免疫功能异常：抗子宫内膜抗体增加，破坏子宫内膜正常代谢及生理功能卵巢功能异常：排卵障碍和黄体形成不良卵巢、输卵管周围粘连30临床表现：性交不适多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显20临床表现：月经异常发生率：15%～30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关21临床表现：其他症状肠道内异病灶：大便困难膀胱内异病灶：血尿输尿管异位病灶：破裂手术瘢痕异位病灶：伤口瘢痕周期性疼痛、增大。22体征子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节2020/6/15辅助检查盆腔检查：扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，可初步诊断。影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊断敏感性和特异性在96%以上。典型的超声影像为附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。核磁共振成像（MRI）有诊断价值，但费用昂贵，不作为首选诊断方法。辅助检查泌尿系统超声：评估病情，除外输尿管压迫受侵。CA125值测定：≥35kIU／L，多为轻中度升高。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准；可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据；但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断。2020/6/15诊断(Diagnosis)临床表现育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛盆腔检查盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症26诊断(Diagnosis)影像学检查B型超声检查、CT、MRICA125敏感性和特异性腹腔镜检查可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断27鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期2020/6/15子宫内膜异位症恶变发生率0.7%～1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。2020/6/15临床分期1985年美国生殖学会（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分2020/6/15临床分期ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度31治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻——随访、期待疗法有生育要求——药物/保留生育功能手术年轻重度——保留卵巢功能手术；症状和病变均严重——根治性手术。2020/6/15个体化！治疗目的减灭和消除病灶。减轻和解除疼痛。改善和促进生育。减少和避免复发。1.随访观察适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者——促使尽早受孕。轻微痛经——前列腺素合成酶抑制剂。随访——每半年一次，并作妇科检查。2020/6/152.药物治疗禁忌症：盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制：性激素抑制排卵→较长时间闭经→痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。2020/6/15药物治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进展。常用药物孕激素：孕三烯酮:2.5mgbiwMPA20-30mg/d，共6月左炔诺孕酮:Mirena口服避孕药：连续或周期用药，共6月雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d，共6月GnRH-a:达菲林3.75mgq28d4-6月诺雷德3.60mgq28d4-6月3.手术治疗手术指征：附件包块、疼痛、不孕手术方法：经腹手术腹腔镜手术手术方式：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术2020/6/15手术治疗在直视下松解粘连，保留有效卵巢组织必要时行输卵管通液检查解除疼痛促进生育功能手术治疗---OEM卵巢子宫内膜异位囊肿(OvarianEndometrioma,OEM)首选治疗方法是手术根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I、II型及其亚型.该分型和手术难度有一定相关性卵巢Ⅰ型：囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连﹑层次不清，手术不易剥离。功能性囊肿内膜种植灶ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未形成囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。ⅡB：内异症的种植灶已形成囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。ⅡC：异位种植灶已穿透囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。手术实施要点Freed/Mobile游离和活动囊肿Suction/Irrigation抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection确认和切除病变Controlled/Repaired控制出血和修复卵巢手术实施要点:特殊情况合并不育者，同时宫腔镜检查及输卵管通液术。盆腔粘连重时要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管。术毕卵巢盆腔创面建议应用防粘连制剂或防粘膜。切除病灶恢复解剖减少复发预防恶变临床分期ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997）腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度47生育指数EFI评分标准484.药物与手术联合治疗手术前用药：用2～3月使异位灶缩小、软化术后用药：用药3～6月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发2020/6/15术后药物治疗的必要性被忽略的不典型的病灶残余病灶新病变的产生术后用药选择原则术后确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。尚无标准化方案。各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用患者的意愿以及经济能力。5.促进生育妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少2020/6/15内异症疼痛诊治流程53内异症合并不孕诊治流程54内异症治疗流程55小结子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。好发于——生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发常见症状——疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征——盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查——诊断的金标准治疗——药物-手术-药物2020/6/15参考文献[1]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志2015.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.03.001[2]Roman,H.,SaintGhislain,M.,Mulles,M.Improvementofdigestivecomplaintsinwomenwithseverecolorectalendometriosisbenefitingfromcontinuousamenorrhoeatriggeredby