糖尿病诊治新进展

糖尿病诊治新进展糖尿病流行状况•全球糖尿病的平均患病率目前大约为5.7%或更多，亦即现今共有超过2.3亿的糖尿病患者，并且正以每年新增700万人的速度递增。•目前中国糖尿病患者已经达到5000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。•94～96年全国糖尿病流行病的调查,25岁以上成人糖尿病患病率，大约是3%左右。后来有一些地区的调查，2002在北京、上海城市当中调查,20岁以上的患病率高达10%，加上糖尿病前期的10%共有20%以上。•2006年12月20日,联合国大会通过第61/225号决议,将由民间组织国际糖尿病联盟(IDF)提议的每年11月14日的国际糖尿病日确定为联合国日(UnitedNationDay)而进行官方活动。联合国大会为单一疾病通过的决议仅有艾滋病和糖尿病两项,由此可见,糖尿病全球流行的严重性已引起众多国家关注。ADA2007版糖尿病诊疗标准糖尿病分型•病因分型–1型糖尿病：两个亚型–2型糖尿病–其他特殊类型糖尿病：八个亚型–妊娠糖尿病糖尿病分型：与以往的不同•不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）•保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示•取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型•妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况糖尿病分型ADA1997年发布了新的诊断与分型标准，2003年进行了修改，提出空腹血糖受损（IFG）诊断标准。糖尿病包括4类临床型：·1型糖尿病（T1DM）：由于β细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏:·2型糖尿病（T2DM）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷·其他特殊型糖尿病：即由其他原因如β细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）以及药物或化学原因引起的（如治疗AIDS病或器官移植后）糖尿病。·妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病1.免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如胰岛细胞自身抗体(ICA),胰岛素自身抗体(IAAs),谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65),酪氨酸磷酸酶IA-2自身抗体①急进型:青少年，起病急。②迟发型(LADA):成人，起病较缓。2.特发性：原因未明呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联。1型糖尿病1型糖尿病(T1DM)•诱发因素以病毒感染等为主•胰岛素分泌绝对不足•起病往往较急，症状重•可发生于任何年龄，多见于25岁以下青少年•多数需终身依赖胰岛素治疗1型糖尿病•经典1型糖尿病（1A型）–起病急（幼年多见）或缓（成人多见）–易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命–针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性–可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等1型糖尿病•特发1型糖尿病（1B型）–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年–起病时HbA1c水平无明显增高–针对胰岛β细胞抗体阴性–控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退成人晚发自身免疫性糖尿病(LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA）目前对LADA的诊断基于三条标准:(1)成年人起病;(2)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗;(3)胰岛自身抗体阳性LADA临床诊断要点1．起病年龄LADA的起病年龄从15～69岁不等,其中以≥30岁最为常见。2.病程临床上分两个阶段:(1)非胰岛素依赖期:临床表现貌似T2DM,而发病6个月内无酮症,血糖短期内可用饮食和(或)口服降糖药控制。(2)胰岛素依赖期:自起病后半年至数年后,出现胰岛β细胞功能进行性损伤,患者出现口服降糖药继发失效,最终依赖胰岛素治疗。3.体重指数国内学者将BMI≤25kg/m2视为LADA的诊断标准之一。4.胰岛β细胞功能LADA患者胰岛素分泌水平明显低于相同病程的T2DM患者。5.体液免疫标志GADA具有敏感性高、长期稳定存在、检测方便且易于标准化等特点,现已成为诊断LADA的金标准。2型糖尿病(T2DM)•最多见：占糖尿病者中的90%左右•中、老年起病：近来青年人亦开始多见•肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压•多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现•发病初大多数不需用胰岛素治疗2型糖尿病–目前我国为2型糖尿病的第二大国–遗传因素和环境因素共同作用：如肥胖、高龄、体力活动不足，以及吸烟、精神压力大等–胰岛素抵抗和分泌相对不足–起病慢，病程长，口服药有效–多见于40岁以上的成年人2型糖尿病的三个发展阶段阶段病理生理指标第一阶段-胰岛素抵抗-胰岛素分泌↑-正常血糖第二阶段-较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖）第三阶段-严重胰岛素抵抗-胰岛素分泌受损-空腹高血糖-内源性血糖升高-餐后高血糖2型糖尿病自然史外周胰岛素抵抗糖耐量减退糖尿病早期糖尿病晚期高胰岛素血症葡萄糖识别缺陷细胞功能衰退胰岛素抵抗内皮功能障碍加速动脉粥样硬化的发生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰岛素血症B-细胞失代偿微血管并发症中心性肥胖高血压血脂异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征2型糖尿病致病机理胰岛素(分泌)缺陷–对血糖变化不能作出灵敏分泌反应–第一时相反应减弱、消失–第二时相分泌延缓•第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足•第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常•由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间胰岛素分泌（纵坐标）第1相基值第2相0～5分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间胰岛素分泌模式8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)胰岛素分泌速率(pmol/min)其他特殊类型糖尿病：八个亚型•β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足•胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征•胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他•内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他•药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他•感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他•免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他妊娠糖尿病（GDM）•妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）•产后6周需复查OGTT,重新确定诊断–正常–IFG或IGT–糖尿病→重新分型胰岛素抵抗B细胞功能缺陷不同个体胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷不同T1DMT2DM糖尿病的症状•随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。•典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。•其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、瘙痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。糖尿病慢性并发症•糖尿病肾病•糖尿病视网膜病变•糖尿病神经病变•糖尿病大血管并发症•糖尿病足糖尿病肾病DiabeticNephropathy•DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种，致残、致死的重要原因；•1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中约20％伴发，其严重性仅次于心脑血管病；•在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全占透析及肾移植的1/3；在我国也占相当大的比例。糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy•糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度•随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正•中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生组织1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l儿童的糖尿病诊断标准与成人一致ADA2007诊断建议•可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验•目前不推荐用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病•非妊娠成年人糖尿病诊断有3种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状•最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期”，两者都是糖尿病与心血管病的危险因素。IFG=FGP5.6-6.9mmol/lIGT=2hPG7.8-11.1mmol/l•对没有明确高血糖表现者，这些指标都必须在改日重复，OGTT不推荐作临床常规检查，但在评价IFG或FPG正常而任疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT。妊娠糖尿病的诊断建议•孕期内宜作OGTT筛查糖尿病GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期•在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果FPG≥7.0mmol/l或任意血糖≥11.1mmol/l，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。一步法：做葡萄糖100gOGTT两步法：先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验，血糖值超过者再做100gOGTT。两步法结果80％GDM血糖≥140mg/dl，90％GDM血糖≥130mg/dl。100gOGTT诊断标准：空腹≥95mg/dl，1h≥180mg/dl，2h≥155mg/dl，3h≥140mg/dl。试验需过夜空腹8~14h，诊断也可用75gOGTT2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100gOGTT3h结果更可靠。妊娠糖尿病的诊断建议糖尿病诊断注意点•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病前期——糖调节受损糖调节受损•任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.05.67.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖mmol/l•糖尿病前期有两种状态：1.空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.05.67.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l糖尿病筛查•年龄≥45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG≥5.6mmol/L或随机血糖≥6.5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每2-3年重复检查。•若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超过正常体重的120％)2.一级亲属有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（≥4.0kg）4.血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg)5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT筛查方法尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。糖尿病的治疗糖尿病的治疗