常用经支气管镜介入诊疗技术

常用经支气管镜介入诊疗技术武汉市中心医院呼吸内科赵苏内容提要支气管镜概述常规检查活检、刷检、灌洗、TBNA气道异物球囊扩张治疗支架植入冷冻治疗热治疗微波、高频电凝、氩等离子体凝固治疗（APC）支气管镜发展历史1897年德国Killian首先报道用长25cm、直径8mm的食管镜，第一次从气管内取出骨性异物，开创了硬式内镜进行气管和支气管操作的历史。1964年日本池田（Ikeda）设计制成标准光导纤维支气管镜，可以进入各支气管进行检查，基本上消灭了盲区，且容易操作，患者痛苦减小，此类内镜至今仍广泛应用，但在性能上已有不断改进。1983年以来，科学家们在纤维内镜基础上将光纤导像改为固体摄像组件（CCD片）导像，通过高清晰显示器显像，制成电子内镜，使图像更为清晰，并可与计算机相连，增加了图像贮存与处理功能。硬质支气管镜纤维支气管镜电子支气管镜支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中带血不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑痰中发现癌细胞或可疑癌细胞肺不张、肺部结节、阻塞性肺炎、弥漫性病变、纵膈淋巴结肿大、气道狭窄肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘的确诊支气管镜的禁忌症支气管镜检查开展至今，已积累丰富的经验，其禁忌症范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。严重的高血压及心律失常新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发生史严重心肺功能障碍不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤多发性肺大泡全身情况极度衰竭活动性大咯血活检、刷检、灌洗经支气管镜活检术广义上泛指通过支气管镜进行的所有活检术，如：钳检、刷检、针吸、刮匙、吸取、冲洗、支气管肺泡灌洗检查、经支气管镜肺活检等狭义上是指单纯针对支气管腔内进行的活检术，如支气管粘膜活检、支气管内肿物活检等，不包括肺活检及纵膈淋巴结的针吸活检术常用的方法主要有刷检、钳检、冲洗和针吸，一般以2-3种采样方法联合对管腔内增殖型为主的病灶以活检为主，对浸润型、周围型病灶必须刷检纤支镜检查完，如病人咳痰，应继续将痰液送检支气管肺泡灌洗操作方法常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL对拟在要灌洗肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2ml,做灌洗肺段局部麻醉,然后将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水，立即以100-200mmHg负压吸引回收液体经支气管针吸活检（TBNA）肺癌的分期肺及纵隔恶性病变的诊断肺及纵隔良性病变的诊断纵隔囊肿引流TBNA应用传统TBNA淋巴结解剖位点将CT所示淋巴结位点与管腔内解剖标志相对应；BrowningR,WangKP;LungCancerStaginginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGraw-HillMedicalCh13(115-121)2008.穿刺法传统TBNA和EBUS-TBNA通用除有穿刺部位的自限性轻微出血、气胸、纵隔气肿之外，一般少有致命性并发症发生。TBNA并发症TBNA操作注意事项穿刺针进入病灶后，千万不要将内芯推出（厂家及有些专家介绍，推出软骨），使得针内的污染物进入病灶内，易造成病灶或纵隔内感染操作：有突刺法和推进法，突刺法对主支气管及以下病灶效果较好，在气管腔内，对不需较大力度弯曲气管镜效果好；两种方法结合使用效果更好由于穿刺针的直通式（前、后直接相通），不需加20ml的负压，通常5ml左右已够穿刺针通过气管镜进，前端尽可能不要弯曲，否则易导致通道穿孔破裂应用组织学穿刺针对于小细胞肺癌病变位于气管旁或隆突附近等影像学可见的纵隔病变病变部位在右侧气管旁淋巴结肿大明显下列情况下，TBNA较易获得阳性结果支气管镜在气道异物中的应用气道异物的主要原因不良的口内含物习惯进食时说话或嬉笑口腔或上呼吸道手术时，器械折断、拔牙或治疗针头脱落服用镇静剂或醉酒等引起的意识丧失情况下，呕吐物、假牙等物的吸入异物常见沉积部位异物吸入沉积于右侧支气管的机会较左侧为多气管隆突部位多数偏左右侧主支气管内径较左侧粗大，且与气管所成的角度较小以致于异物易于进入右侧支气管右肺呼吸量较大，因此异物吸入的力量也相应增大异物摘除器具的选择异物摘除器具包括：鳄口型异物钳、V字型、W字型、橡皮头型异物钳、三爪钳、篮型钳、圈套器、球囊导管以及冷冻电极等操作者应根据异物的大小、种类、异物与周围组织的关系等的不同来加以选择经支气管镜球囊扩张治疗适应证发生于主支气管或叶支气管的良性狭窄气管、支气管结核创伤或手术吻合口狭窄吸入性肺损伤后狭窄复发性多软骨炎气管良性狭窄所需设备支气管镜（工作孔道2.8mm）球囊导管枪泵操作方法疗效评价除气管狭窄外，多数可在局麻下进行，易于接受疗效确切：近期疗效100%，远期疗效50%-80%操作简便、迅速安全、并发症少胸痛出血粘膜撕裂气胸、皮下气肿气道内支架植入术良、恶性病变所致中央气道气质性狭窄的管腔重建气管/支气管的软化薄弱处的支撑中央气道瘘口（食管、纵隔、胸膜）的封堵内科肺减容治疗、难治性气胸的封堵适应证良性肉芽肿所致的气道组织增殖而引起的气道阻塞，应当避免使用无覆膜的金属植入对阻塞解除后肺组织仍不能复张者,应避免植入支架全程气道狭窄病变病变上缘距声门小于1cm的气管狭窄禁忌症步骤与方法术前术后支架置入的近/远期并发症咳嗽、痰液附着、感染肿瘤及肉芽组织增生导致再狭窄支架移位支架断裂、大咯血支架嵌入和穿透气道壁支架植入后，患者的症状大多迅速缓解，生存质量得到提高，大多数患者的肺功能将可显著改善术前CT三维重建配合支气管镜定位，提供支架植入的精准度多种技术联合应用，提高气道狭窄治疗的有效性到目前为止，除Ｄｕｍｏｎ支架外,其它类型支架的远期安全性尚待评价良性气道狭窄的支架植入应当谨慎应用体会经支气管镜冷冻治疗冷冻的组织损伤机制在冷冻损伤的中心区域（探头周围大约3mm的半径范围），所有的细胞均被破坏。该区域周围半径3～4mm的组织将出现一些不均匀的组织损伤。适应证气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息治疗气管、支气管良性病变的根治性治疗支架植入后，支架两端及腔内再狭窄的治疗气管、支气管异物，粘液栓子或血凝块的摘除冷冻探头硬质探头可曲探头制冷剂要使组织达到90％的坏死，所需的核心温度要达到－20～－40℃目前常用的有：CO2（－79℃）、N2O（－89℃）、液氮（（－196℃）操作方法及注意事项操作方式冻切冻融喷射式冷冻其金属未端须离支气管镜远端5mm以上可以用探头的顶端或侧壁对病灶实施冷冻，金属未端要尽可能置于病灶上或深入到病灶内每个操作点应可以反复冻融数次，大的病灶可设定多个冷冻点操作时间长，反复多次操作方能见效，容易出血高频电凝治疗适应证失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗气管、支气管腔内各种良性肿瘤的根治各种炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿的切除支气管镜可见范围内的气道组织出血高频电凝常规操作方法选用功率为35～40W当纤支镜到达距病变部位2～2.5cm处时，伸入探头，前部伸出纤支镜前端1cm电凝头紧贴治疗部位脚踏电凝开关，持续时间不宜超过10s必要时重复上述操作操作方法--圈套器功率为35～40W当纤支镜到达距病变部位2～2.5cm处时，伸入圈套器，前部伸出纤支镜前端1cm缓慢推出圈套钢丝，从肿瘤的一侧伸过，回圈入肿瘤基底部，逐渐轻轻收紧钢丝脚踏电切开关，并再收紧钢丝，直至切割下肿瘤为止高频电凝圈套是除TBNA外最难的常规操作注意电凝时调整吸氧浓度小于40%，避免诱发着火操作时间尽量缩短，避免长时间操作诱发气道穿孔、软化等并发症对于良性气道疾病，应联合冷冻、球囊扩张等综合治疗应用体会经支气管镜氩等离子体凝固治疗（APC）氩等离子体凝固（APC）又称氩气刀，是一种应用高频电流将电离的氩气流（等离子体）无接触地热凝固组织的方法。将氩等离子体用导管经纤支气管导入支气管内进行治疗称为经支气管镜氩气刀治疗。适应证适应于可视范围内气管、支气管的局部出血，特别是弥漫性出血可视范围内气管、支气管内良、恶性肿瘤及肉芽肿等治疗气管支气管金属支架置入术后，肿瘤或肉芽肿经网眼向内生长所需设备支气管镜APC导管操作方法橡胶电极板放置于患者小腿，与皮肤直接接触经纤支镜活检孔道导入APC导管至病变部位，纤支镜前端距病变部位2cm，导管伸出纤支镜端1cm脚踏电凝开关治疗。治疗后放开脚踏开关退出APC导管，观察局部情况如局部坏死组织较多，可用活检钳清除坏死组织注意事项治疗功率应控制于50W以下每一次治疗时间一般不超过5s治疗时间2s，治疗深度为2mm；治疗时间5s，治疗深度为3mm。导管喷头不要紧贴治疗部位，否则治疗局部的坏死组织会阻塞导管开口，影响氩气流量和治疗效果方法推荐功率*时间结果并发症微波40W*6s慢，浅穿孔，再狭窄，气道软化冷冻100Ω*1min缓慢，表浅出血电凝35W*2s直接，可达软骨穿孔，再狭窄，气道软化APC40W*5s直接，表浅穿孔，再狭窄，气道软化常用凝固方法优缺点新兴的支气管镜介入技术荧光支气管镜技术（AFI）电磁导航支气管镜检查AbsorptionofhaemoglobinAFintensityExcitationlightXenonLampReflectedlightAutofluorescencelightCCD＋VideoProcessorRGBRotaryFilterBarrierFilterGBRAFI(Autofluorescenceimagingbronchovideoscopesystem)电磁导航支气管镜EMNBelectromagneticnavigationbronchoscopy是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机仿真支气管镜与高分辨螺旋CT特点，经支气管镜进行诊断的技术电磁导航支气管镜依赖位置传感器的电磁支气管镜镜检查(气道的“GPS”定位系统)“虚拟纤支镜检查”:虚拟和真实的支气管镜图象的操作过程和情景相匹配依赖于高分辨率多重薄层CT检测DICOM医学数字成像的数据继而产生三维容积图象导航纤支镜检查在CT扫描和可弯曲纤支镜出现已成为可能TechnologyOverview-LocalizationSensorsonpatientaccountforinspiration,expiration&patientmovementOtherGuidancesystems适应症导航至周围的病灶，以便进行诊断在肿瘤组织周边放置放射外科标记在胸膜表面附近放置染色标记淋巴结活检和分级电脑制定计划软件会自动为你制定路径导航按照屏幕指示操纵方向即可引导你到达病灶小结支气管镜下介入治疗手段日益繁多多种技术联合使用趋势明显对于良性气道疾患的处置应当谨慎支气管镜基本操作是各种介入技术的基石--------无他，唯手熟尔我们的网址：