急诊医学

急诊医学起源揭密人类急救复苏历史人类最早有文字记载的急救复苏是公元前800年的爱丽莎口对口术（圣经，列王记下2，第四篇，34页）他走过去，使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看着对方的眼睛，手握着手，竭尽全力的口对口吹气，小孩的身体变温暖了。古老的保温法：很久以前，人类发现人在死亡后体温会逐渐降低，所以把保温和生命联系在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体身上成为挽救他们生命的方法。古老的鞭打法：在远古的时代，人们用鞭打的方法来激发患者某种反射进行急救复苏。揭密人类急救复苏历史1530年风箱法：在16世纪，用火炉旁的风箱把热气和烟吹到患者的嘴里急救复苏的方法虽不常用，但已被人们延用了近300年。可是并不是所有人都随身携带火炉的风箱，由于这种方法成功挽救病人的作用，器械生产商发明并生产了风箱的代替物—袋瓣面罩。揭密人类急救复苏历史揭密人类急救复苏历史1711年熏蒸法：在17世纪，新复苏法被用于急救。这个新方法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民地移民成功运用复苏后，在1767年引入英国。揭密人类急救复苏历史1803年俄罗斯法：这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时，医学家还不知道降低机体代谢时最需要降温的器官是大脑。揭密人类急救复苏历史1812赶马法在1812年，救生员们都配备一匹拴在救护站门口的马，当溺水者被从水中救出抢救时，救生员会把溺水者抬到马背上，赶马来回上下海滩几次，由于患者身体被绑在马背上，这样可以使患者的胸腔不断的加压、减压。这个方法由于清洁海滩倡导者的反对，在1815年被美国禁用。揭密人类急救复苏历史1950年口对口复苏法在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤部所提倡。在1950年，像美国红十字会这样的组织为了让民众学习这项技术，积极开展了教育运动。在20世纪六十年代，这种培训逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。揭密人类急救复苏历史1960年心脏按压复苏术最重要的是胸外心脏按压，这是由科温郝温医生在1960年提出的。这项技术最关键的一点是微循环，使氧气输送给大脑。基于这项技术，国家性或世界性的心肺复苏指导原则孕育而生。揭密人类急救复苏历史1973年心肺复苏术应用的普及在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美国部队的士兵，接着在1973年，美国红十字协会和美国心脏学会展开大规模的心肺复苏术的大众教育。揭密人类急救复苏历史1979年，急诊医学被国际上公认为独立的学科，至今已经有30年了。急诊医学的范畴内涵初步急救灾害救治危重症救治心肺脑复苏急性中毒创伤救治急诊医学OR急救医学急诊医学：侧重对危急重症的探讨研究和救治措施急救医学：侧重急救反应能力，包括急救人员，车辆，通讯（120？）急诊医疗服务体系（EMSS）我国急诊医疗服务体系院前急救院内急诊危重病监护三位一体的急诊发展模式医院急诊（hospitalemergency）处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治最重要、最复杂的中心环节医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现(FACE)思考你认为，一个完善的医院急诊部门，包括哪些部门？急诊诊间内、外、妇、儿、口、五、皮、神等急诊病房观察、抢救、CCU急诊辅助接诊台、化验、放射、超声、财务等患者病情轻重缓急分5类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者危重病监护危重病监护（criticalcareunit）在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持CCU患者特点心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持病情垂危已不能搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗其他专科难以（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？）急诊危重症患者特点我国急诊医学的发展阶段医院分别成立急诊科多采取分诊和专科支援方式解决临床急诊的医疗问题急诊学科概念逐渐形成，自主型急诊发展模式形成解决大多数的急诊内、外科问题；对急诊危重症、创伤的初期评估和处理，行危重症监护和器官功能支持急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入本科教学课程，急诊专科医师培训基地成立，由专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，急诊人员的专科化，解决临床急诊问题第一阶段第三阶段第二阶段急诊医学在中国2020/6/1626一、我国急诊医学现状急诊医学（EmergencyMedicine）是医学领域中一门新兴的学科。国际上正式承认是一门独立学科迄今仅30年，是一门发展中学科。急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病人安危和预后。急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、一个医疗单位医疗水平。2020/6/1627问题是：工作？专业？一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利（例）工作职责：找人、求人（会诊制度）一个专业性不强的专业？卫生部说它是专业院长想不出它为什么是全科医师？一门与内外妇并列的临床专业？2020/6/1628近年急诊需求增加为什么？富起来了小康：贫困人口从76年90%到2010年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销二院急诊：2014比1998急诊量增365%2020/6/1629社会需要急诊医学老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7%—肿瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外伤害7.1%自杀4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其他感染2.5%肝硬化2%—围产期2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率2020/6/1630急诊对医院重要性增加住院病人重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环（短板效应）只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的，要长远发展，需要一个团队2020/6/1631二、我国急诊医学的发展史我国急诊医学起步较晚,1980年10月30日，卫生部专门发了（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”。这也是官方首次以红头文件的方式把急诊急救工作提到议事日程上来。2020/6/16321986年12月1日中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学学会，并于1987年5月在杭州举行了成立大会。从此，我国急诊医学开始正式作为一门新的独立学科向专业化发展。亦每两年举行一次全国急诊医学学术会议。发展史2020/6/16331990年起，学会创刊《急诊医学》杂志，1994年起批准国内外合并发行。1997年3月中华医学会对下属专科学会进行更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学会急诊医学学会（ChineseAssociationofEmergencyMedicine.CAEM）的名称。发展史急诊医学特点急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming先开枪后瞄准？与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准急诊思维传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施急诊管理特点病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事急诊实例1：73M剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压思维心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、ECG动态立即治疗！思维措施急诊实例265F夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中思维神内卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液急诊呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系急诊实例356M进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天农民，既往无特殊病史记录110/65HR115规则RR22T38导尿500色深意识：昏迷，GCS8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷专业基础与治疗措施内分泌高糖高渗，兼ECF不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性急诊实例437M2分钟前从过街天桥摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC1