急诊心律失常的处理

急诊心律失常的处理江苏省中医院陈凯内容快速型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗常用心律失常药物用法快速型心律失常的诊断和治疗约2%的急诊病人主诉有心动过速。其中窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）。宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。流行病学快速型心律失常的诊断和治疗窄QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。临床评估病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。症状和体征是否由心动过速引起？窄QRS波心动过速的诊断流程窄QRS波心动过速心室率规则心室率不规则窦性心动过速规则房速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑心房颤动紊乱性房速不等比下传房扑窦性心动过速心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100～150次/分，偶可达到200次/分。临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时β受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。阵发性室上性心动过速临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。心电图表现：频率在160-220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速发作时的体表心电图处理原则伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：①ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。②腺苷首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。③维拉帕米首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。④地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。⑤普罗帕酮首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。注意事项伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。心房扑动心电图表现为P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在250~350次/分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的RR波，少数情况下不规则下传，RR呈不规则状。AFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。AVLAVFV1V2V3V5V6IIIAVLV1AVLAVLV1AVLV1V1V4V1IIIAVR典型房扑心电图（纸速25mm/s）。房扑的急性期治疗药物直流电复律心房快速起搏选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J～75J）同步电复律（成功率95%），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。对房室呈1:1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率AFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。药物治疗减慢心室率：适用于AFL不能转复或转复后很快复发者。无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或β阻滞剂。对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。药物转复房扑：胺碘酮适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日0.8～1.0g，直至总量达8g左右，复律后每天0.2g维持之。普罗帕酮顿服600mg或静脉缓慢注射70～140mg，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈1:1传导，故宜同时合用小剂量β阻滞剂或钙拮抗剂。心房颤动房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。并非是一种良性心律失常。发生率随年龄增加而增高。缺血性脑卒中的主要原因之一。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。心房颤动的治疗原则控制心室率复律和维持窦律预防栓塞性事件直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动控制心室率的药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗。伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。抗心律失常药物转复心律新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％。持续时间长的房颤转复成功率低。静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用ІC类药物复律。胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效。药物转复主要事项房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗。经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。抗凝治疗基本原则任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INR维持在2.0～3.0范围，而最佳值为2.5左右，70岁以上患者INR宜维持在2.0～2.5。对年龄65岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂，年龄65～75岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林（150～325mg/d）预防治疗。宽QRS心动过速诊断流程宽QRS心动过速诊断流程室性心动过速室上速伴旁路前传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速心室率规则房扑伴不规则房室传导束支阻滞任一胸前导联呈RS图形无有室性心动过速进行下一步任一胸前导联RS间期100ms（RS间期为R波起点至S波谷的时距）有无室性心动过速进行下一步房室分离有无室性心动过速进行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波图形符合不符合室性心动过速室上速伴差异性传导宽QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）是房室分离否AVR导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速宽QRS心动过速处理原则所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）持续性单形VT心功能？可直接电复律多形VT、QT间期？正常心功不全QT正常QT延长（获得性）1、利多卡因2、普罗帕酮（冠心病除外）3、胺碘酮1、利多卡因0.5～0.75mg/kg推注2、胺碘酮150mg注射10’3、同步电复律纠正缺血、电解质。药物可任选一种：1、β阻滞剂；2、利多卡因；3、胺碘酮纠正电解质紊乱治疗可选下述方法之一：镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多卡因特发性室性心动过速指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的10%。分类腺苷敏感性维拉帕米敏感性普萘洛尔敏感性（触发活动）（分支性折返）（自律性增加）特征a.运动诱发分支性a.运动诱发b.反复单形性室速b.无休止性诱发程序刺激伴或不伴程序刺激伴或不伴儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺LBBB电轴下偏RBBB电轴左偏RBBBLBBB多形性RBBB电轴下偏RBBB电轴右偏起源右或左室流出道左后分支，左前分支右室/左室拖带不能能不能机制cAMP介导折返自律性增加的触发活动普萘洛尔终止无效终止或短暂抑制腺苷终止无效短暂抑制维拉帕米终止终止无效特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVLIIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL左室特发性室速体表心电图。长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。尖端扭转性室速发作时体表心电图。治疗原则去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5’后可再给2g，继之以5～10mg/min浓度静脉滴注；心脏起搏以90～110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢性心律失常处理原则对心室率60次/分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。心动过缓处理流程心动过缓心电、血压监测开放静脉通道、保持气道通畅有无与心动过缓有关的严重症状与体征无有Ⅱ型Ⅱ度房室阻滞或完全性房室阻滞无经皮无创人工起搏或阿托品0.5～1.0mg、多巴胺5～20μg/kg·min（合并低血压时）进一步观察尽早心内人工起搏有小结心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。