急性心肌梗死罪犯血管的心电图判断

急性心肌梗死罪犯血管的心电图判断急诊科梁军急性心肌梗死罪犯血管•急性心肌梗死罪犯血管:与急性心肌梗死相关的闭塞血管(IRA)。•常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回旋支闭塞的判断最困难。•心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。•利用心电图来初步定位，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估可以起到一定指导作用。冠状动脉解剖•冠状动脉分左右两个大支：•一、右冠（红色）•二、左冠开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色）。冠状动脉解剖•左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）。•自右冠的分支后降支（紫色）。冠状动脉解剖•1、在心脏右缘右冠分出右缘支（粉红色），在心脏左缘左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）。•2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）。•3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）。冠状动脉解剖•在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫中间支。•前降支再往后发出的叫第2对角支、第3对角支、第4……（也叫左室前支）（蓝白相间色）。冠状动脉解剖•前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包绕室间隔，个自发出十几对穿隔支（白色）冠状动脉解剖冠状动脉解剖•1、右优势型：67%右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血。•2、均衡性：28%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成。•3、左优势型：5%，右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血。冠状动脉血供分布超声心动图、核素扫描显示的冠脉血供分布急性心肌梗死的诊断标准•心肌坏死生化标记物异常升高有一定的时间窗，在心肌坏死后2-3h出现，7-14d左右消失，因而其对超急期和急性早期的诊断不如心电图敏感。•在急性心梗时，心电图的重要地位并没有改变，尤其对心梗超急期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代。急性心肌梗死的心电图改变左主干闭塞•左主干闭塞判断标准：1、心电图表现为aVR导联抬高，I、II、V4—V6导联ST段显著下降，ST段下降总量≥1.8mV，诊断左主干病变的敏感性为90%。2、与前降支闭塞病人比较，急性左主干闭塞aVR导联ST段抬高的程度大于V1导联，敏感性81%，特异性80%。3、把aVR导联和aVL导联同时抬高作为判断左主干病变的依据时，可以提高诊断的特异性(98%)。4、另有学者发现如果右束支和左前降支同时发生阻滞，则左主干病变的可能性要高于左前降支。左主干闭塞左主干闭塞左前降支闭塞•前壁心肌梗死时梗死相关血管一般为前降支，实际上对前壁心肌梗死患者来说更重要的不是鉴别病变血管，而是病变的位置。•前降支闭塞的位置对预后的影响显著，越靠近近段预后越差，前降支开口病变被称为“寡妇工厂”，死亡率非常高，所以通过体表心电图可以进行初步的危险分层。•心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联的抬高。导联抬高程度最大者为V2、V3导联。ST段抬高≥1mm最常见于V2导联，敏感性为91％～99％，其次为V3、V4、V5、aVL、V1、V6导联。左前降支闭塞（近段）•左前降支近段（第一对角支之前，包括第一对角支）闭塞判断标准：1、室问隔底部缺血导致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特异性95%)；2、室间隔向量的掩盖导致V5原有q波消失(敏感性43%，特异性95%)；3、前间隔透壁性缺血导致的对应性V5的ST段下降(敏感性17%，特异性98%)；4、间隔支缺血影响传导系统血供致新发右束支传导阻滞(敏感性14%，特异性100%)。左前降支闭塞（近段）•第一对角支受累时：aVL异常Q波或aVL、V2的ST段抬高，同时Ⅲ、aVF或V4、V5的ST段下降(敏感性83%，特异性66%)。左前降支闭塞（近段）左前降支闭塞（近段）左前降支闭塞（中远段）•左前降支中、远段（第一对角支以远）闭塞判断标准：1、右胸导联（V1-V3）ST段抬高的同时下壁导联ST段也抬高；2、V4-V6导联出现新的病理性Q波或QS波；3、V2导联R波振幅增高；4、前壁导联抬高的同时aVL导联出现ST段压低。左前降支闭塞（中远段）左前降支闭塞（中远段）回旋支闭塞•回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1-V4的ST段的压低，以及V1导联的R波增高。•只有不到一半的患者体表心电图上出现ST段的抬高，其原因之一是下壁导联特别是Ⅲ、aVF与侧壁导联互为镜像改变，易相互抵消。回旋支闭塞•回旋支闭塞判断标准：1、Ⅰ导联的ST段抬高;2、Ⅱ导联的ST段抬高大于Ⅲ导联的ST段抬高;3、aVR导联的ST段压低＞1.0mm；4、aVL导联S/R≤1/3并且其段压低小于1.0mm。回旋支闭塞回旋支闭塞右冠状动脉闭塞•心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高的程度要大于Ⅱ导联。如同时伴有Ⅰ和aVL导联的ST段下移，则aVL导联的ST段压低程度大于Ⅰ导联。•锐缘支以近定为右冠状动脉近段，其以远定义为中远段。右冠状动脉闭塞（近段）•右冠状动脉近段闭塞判断标准：1、V4R导联的ST段抬高；2、下壁导联ST段抬高的同时V1导联ST段抬高；3、aVL导联ST段压低大于1.0mm；4、与Ⅲ的ST段抬高的程度相比，V3的ST段下降的程度(V3/Ⅲ比率)0.5。右冠状动脉闭塞（近段）右冠状动脉闭塞（近段）右冠状动脉闭塞（中远段）•右冠状动脉中远段闭塞判断标准：对于中远段的判断则为间接标准，即患者未有以上右冠状动脉近段的心电图表现者，则考虑为右冠脉中远段闭塞，也可根据上面提到的0.5V3/Ⅲ比率≤1.2时，考虑为中远段。右冠状动脉闭塞（中远段）右冠状动脉闭塞（中远段）心电图判断罪犯血管流程•颜红兵教授等总结十四年2000多例急性心肌梗死急诊PCI资料、结合文献提出如下流程。•运用此流程连续判断896例，以确定敏感性、特异性和准确性。•结果说明：体表心电图可以准确判断左主干、前降支和右冠近段病变，但区分回旋支和右冠中远段病变有一定限度。与诸位同仁共同寻求进步！谢谢！