中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范主要内容一、书写总要求二、体温单三、医嘱单四、护理记录五、手术清点记录一、书写总要求1、外观整洁、无破损2、字迹清楚可辨、无涂改3、使用医学术语4、按《中医护理文书书写内容及要求》用蓝黑墨水笔书写5、眉栏及尾栏填写完整，使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。6、记录内容客观、真实、及时、准确，完整，书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7、书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。每页修改不得超过3处，每次改错字数不得超过2字。各项数值（字）及意识障碍描述禁止修改。（1）书写者当时发现错误，即用蓝钢笔双横线划在错字上，接着书写修正内容，不用在双横线上签名：禁进食流质200ml.(2)书写者事后发现错误，用蓝钢笔双横线划在错字上，在上方书写修正内容，并注明修改时间，修改人签名。进2010-10-2011:10李明（用蓝钢笔改写）禁食流质200ml（3）上级人员修改错误，用红钢笔双横线划在错字上，在上方书写修正内容，并注明修改时间，修改人签名。进2010-10-2011：10王强（用红钢笔改）禁食流质200ml8、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。9、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单1、入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确2、用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格。3、按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。4、高热采取降温措施后有体温变化的标志。5、按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。6、一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸各1次，若体温≥37.5℃，改为每日测量体温4次，体温正常3天后改为每日1次；若体温≥39.0℃，当日改为每4小时测量体温1次，次日改为每日测量体温4次，若体温正常3天后改为每日1次；手术患者术后每日测量体温4次、体温正常3天后改为每日1次，择期手术患者术前晚及术晨测量体温各1次；病危（病重）患者若体温无变化时至少每日测量体温4次，病情变化随时测量记录，或按医嘱及专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。7、特殊项目栏包括:血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压记录频次:新入院患者及时测量血压并记录，以后每周记录一次或根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。体温单栏目内每日可记录3次，若测量超过3次以上可记录在护理记录单。（2）入量①单位:毫升（ml）②记录频次:将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（每天统计前24小时入量记录于前一天栏目内）。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数）如：1500/13。（3）尿量①毫升：（ml）或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，（每天统计前24小时尿量记录于前一天栏目内）。不足24小时按实际时间记录:量/时间（小时数），如1600/15。③“※”表示小便失禁，导尿以“c”表示，长期留置尿管（膀胱造瘘术）以“c+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/c+/时间（小时数），如：2800/c+/20；如：满24小时则不需写时间，如:3000/c+。（4）大便①单位：克（g）或次/日。②记录频次:将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（每天统计前24小时大便次数或量于前一天栏目内。）③其他情况:患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无大便；21/E表示自行排便2次，灌肠后又排便1次；“※/E”表示清洁灌肠后大便多次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）体重①单位：公斤（kg）②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量记录1次或按医嘱测量记录。③特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”，病人病情恢复可走动时要测量体重每周1次并记录。入出院评估表1、入院患者即时评估、即时记录，项目填写完整、准确。2、评估表上签全名。3、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护内容。三、医嘱单1、及时执行临时医嘱，有执业资格护士签名、签时间、准确到分钟。2、医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。3、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。4、抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。四、护理记录单概念：护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。原则：客观性真实性时效性准确性完整性特色性1、适用范围：病重、病危患者，术后有护理观察项目及护理处置项目的患者，病情发生变化，需要监护的患者。2、用中文、医学术语，通用的外文缩写（不能中英文混用如诊断ca）。3、按规范书写日期、时间。4、按时按要求完成记录。5、病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有中医特色的健康教育内容，临症施护措施落实到位。6、根据医嘱要求及时、详细记录出入量。7、护理记录予医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。8、患者不在病房或外出回院有护理记录。9、发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。护理记录书写具体要求1、适用范围：病重、病危患者，手术患者、病情发生变化、有下列情况也要书写。2、实施特殊侵入性的护理技术时，对于接受特殊治疗、需密切连续观察治疗效果的情况应记录，输血患者应记录输血量、血型、开始输入时间和结束时间、输血过程中有无反应等。3、住院患者外出不归有发生交通事故或出现猝死等意外的危险，患者入院时，应明确告知住院期间不得离院，如果发现患者私自离院，应将当时的情况全面、真实地记录。4、发生患者自杀、坠床、跌倒等不良事件时，护士应及时记录发生经过，一旦发生纠纷可提供有效的证据。5、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。6、病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。7、按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。8、每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。9、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。10、对病危患者应根据病情变化即时书写护理记录，每班至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少每天记录一次护理记录。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。11、门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录1、手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2、手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名，项目填写完整无缺。3、表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4、空格处可以填写其他手术物品。5、无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。