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传染性单核细胞增多症儿二科孙娜一、概述1.定义传染性单核细胞增多症（InfectiousMononucleosis，IM）是由EB病毒感染所导致的急性感染性疾病，临床上以发热、咽峡炎、淋巴结和肝脾肿大，血液中有异常淋巴细胞出现为特征。传染源：患者和隐性感染者，病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径：主要是口—口传播，偶见飞沫传播、经输血传播及粪便传播。好发年龄：儿童和青少年，6岁以下儿童得病后大多表现为隐性或轻型感染，15岁以上感染者则多呈典型症状。病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者少。好发季节：全年均有发病，以秋末至初春为多。临床特点潜伏期5～15天不等，多数为10天。起病急、缓不一，近半数有全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、恶心、呕吐、食欲不振等前驱症状。较典型而常见的症状有：1.发热除极轻型的病例外，均有发热，体温自38.5～40℃不等，可呈弛张、不规则或稽留型，热程自数日至数周，但也有长达2～4个月者。发热时可伴有畏寒、寒战，热可渐退或骤退，病程早期可有相对缓脉。2淋巴结肿大：特征性表现，均有不同程度的浅表淋巴结肿大，肿大部位主要在双侧前后颈部（环绕胸锁乳突肌的上段），其他部位淋巴结均可增大。淋巴结大小不等，中等硬度，不粘连，不化脓。随体温消退而逐渐缩小，有时持续数周或数月。3.咽峡炎约半数患者有咽、腭垂(悬雍垂)、扁桃体等充血、水肿或肿大，少数有溃疡或假膜形成。患者每有咽痛，腭部可见小出血点，齿龈也可肿胀，并有溃疡。喉及气管水肿阻塞罕见。4.肝、脾肿大约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3。5%～15%出现黄疸。50%以上病例有脾肿大，大多仅在肋缘下2cm～3cm，有时伴有局部疼痛，偶可发生脾破裂。并发症呼吸系统:咽部细菌感染，间质性肺炎。泌尿系统:水肿蛋白尿心血管系统并发心肌炎神经系统：脑膜炎脑膜脑炎周围神经病变其他并发症：脾破裂溶血性贫血胃肠道出血腮腺肿大等其中脾破裂是本病最严重的并发症，常发生在疾病的第2周。应注意观察患儿的心率血压心律及尿量变化，绝对卧床休息，避免撞击腹部，向患儿及家长讲述其重要性，体检时动作轻柔，防止用力过猛，同时应注意肝脏情况每日监测肝脏变化及有无黄疸出血点监测肝功能，出现异常给予保肝治疗二、实验室检查血象:血象白细胞总数高低不一。在发病的第1～21天可出现异常淋巴细胞，其占外周血有核细胞数的比例可达10%～30%，在10%以上具有重要意义。2血清嗜异凝集试验其原理是患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体阳性率达80-90%。3.EB-DNA血清中含有高浓度EB-DNA，提示存在病毒血症。诊断：典型临床表现如发热、咽痛肝脾肿大及淋巴结肿大、外周血异性淋巴细胞10%，血清嗜异凝集试验和EB病毒特异性抗体阳性，可作出临床诊断。治疗原则本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。（2）在疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物：①阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸。②干扰素。3）抗生素的使用：抗菌药物对EBV无效，如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。严重病例可静注免疫球蛋白或肾上腺糖皮质激素以缓解病情。（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动。②进行腹部体格检查时动作要轻柔。③注意处理便秘。④IM患儿应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。阿昔洛韦用法及不良反应阿昔洛韦每日15~30mg/kg，分3次口服，连用10天，或每日15mg/kg，分8小时一次静点，连用7天；更昔洛韦每次5mg/kg，12小时一次静点，连用7~10天；干扰素每日100万u，一次肌注，共用5天（可有发热、寒战、无力、肌痛、厌食等反应，常于1~2天内消失）。阿昔洛韦注意事项1.对更昔洛韦过敏者也可能对本品过敏2.急性或慢性肾功能不全者不宜用本品静脉滴注，因为滴速过快时可引起肾功能衰竭。3.以下情况需考虑用药利弊：脱水患者，本品剂量应减少。严重肝功能不全者、对本品不能承受者、精神异常或以往对细胞毒性药物出现精神反应者,应用本品易产生精神症状需慎用4.严重免疫功能缺陷者长期或多次应用本品治疗后可能引起单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒对本品耐药。如单纯疱疹患者应用阿昔洛韦后皮损不见改善者应测试单纯疱疹病毒对本品的敏感性。5.对诊断的干扰：可引起肾小管阻塞，使血肌酐和尿素氮增高。如剂量恰当、水分充足一般不会引起。6.随访检查：由于生殖器疱疹患者大多易患子宫颈癌，因此患者至少应一年检查一次，以早期发现。静脉用药可能引起肾毒性，用药前或用药期间应检查肾功能。7.静脉滴注后2小时,血药浓度最高,此时应给病人充足的水,防止药物沉积于肾小管内。8.一次血液透析可使血药浓度降低60%，故每次血液透析6小时应重复初给一次剂量。9.静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害的病例可达10%，并勿使之漏至血管外,以免引起疼痛及静脉炎。静脉滴注液浓度7mg/ml，滴注至少1h以上。10.肥胖患者的剂量应按标准体重计算。11.本品对单纯疱疹病毒的潜伏感染和复发无明显效果，不能根除病毒。12.一旦疱疹症状与体征出现，应尽早给药。13.本剂呈碱性，与其他药物混合容易引起pH值改变，应尽量避免配伍使用更昔洛韦更昔洛韦可导致一些不良反应，如骨髓抑制，因此在临床应用中应严格掌握其药理特性。每12小时给药一次，因其为强碱性药物，只能静脉滴注，不可肌内注射，静脉滴注时间至少1小时以上。使用前后用生理盐水冲洗，选择较大血管，滴注中防渗漏及外溅，一旦发生外溅应用肥皂水及清水冲洗局部；局部渗漏肿胀者，予95%乙醇湿敷及激光照射。用药期间应补给充足的水分及加强口腔护理，密切观察血常规。常见的不良反应:若注射浓度太高(10g/L)可引起静脉炎,外溢时注射部位可出现炎症.还可能引起皮肤瘙痒或荨麻疹.(2)少见的不良反应:注射给药特别是静脉注射时,有急性肾功能不全、血尿和低血压.(3)罕见的不良反应:注射给药时可能出现昏迷、意识模糊、幻觉、癫痫等中枢神经系统症状.(4)以下症状如持续存在或明显时应引起注意:注射用药引起的轻度头痛(常见)、多汗(少见)。护理措施1、环境与休息保持室内空气新鲜，适宜温湿度，每日空气消毒，施行呼吸道隔离，防止交叉感染。患儿应绝对休息，以减少心肌耗氧量。减轻心脏负担。待症状缓解后适当下床活动，伴脾肿大者避免剧烈活动，以防脾破裂。2、维持正常体温观察患儿体温变化，高热患儿给予物理降温或药物降温。使用药物后注意观察患儿体温、血压、尿量等。出汗多者，应及时更换衣物，保持皮肤清洁，鼓励患儿多饮水，以防虚脱。3、密切观察病情咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难，应密切观察患儿呼吸、脉搏、血压等，及时发现病情变化，通知医师并配合吸痰，必要时行气管切开。重症患儿还可并发神经系统疾病，心包炎及心肌炎等，应随时观察患儿意识、面色、四肢末梢循环等情况。4、保证营养供应患儿出汗较多时应及时补充水、电解质，并做好口腔护理。患儿因咽部肿胀，疼痛不愿进食，应鼓励患儿少食多餐，进食高热量、高蛋白、清淡、易消化食物。逐渐增加粗纤维食物，确保大便通畅。5、健康教育向患儿家长介绍患儿病情、诊疗及护理措施，取得其理解并能积极配合。患儿出院后定期门诊复查血常规及肝、肾功能。加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。预后自限性疾病，大多数预后良好病程为1-2周。少数病人的病程迁延，达数周、数月、甚至数年，称慢性活动性EB病毒感染，病死率1-2%，主要死因为喉梗阻、嗜血细胞综合症、脑干脑炎、脾破裂、心肌炎等。