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第六章诊法第一节望诊一、望神望神的概念神：广义---人体生命活动的外在表现。狭义---精神意识思维活动。望神：医生通过观察人体生命活动的综合外在表现以判断整体病情的方法。望神的意义精气神的关系：（衰）神（旺）充足亏虚精气（物质基础）望神临床意义：了解---------精气的盛衰分析---------病情的轻重推测---------预后的吉凶望神的重点目光神情气色体态望神的内容一.得神二.少神三.失神四.假神五.神乱一.得神(Ⅰ)临床表现目光:灵活明亮面色:荣润含蓄表情:丰富自然意识:神识清楚言语:言语清晰体态:动作自如反应灵敏一.得神(Ⅱ)临床意义健康----------精气充盛疾病----------精气未衰二.少神临床表现目光晦滞暗淡少华精神不振动作迟缓思维迟钝声低少语二.少神临床意义正气不足,精气轻度损伤,多见于虚证.三.失神分类：精亏神衰而失神邪盛神乱而失神三.失神临床表现目光:目无光彩瞳仁呆滞面色:晦暗暴露表情:淡漠呆板(一)精亏神衰而失神临床表现意识:朦胧昏迷(一)精亏神衰而失神体态:反应迟钝言语:语声断续语无伦次临床意义正气大伤精气亏虚功能严重衰退临床表现(二)邪盛神乱而失神意识:神昏言语：谵语体态：循衣摸床撮空理线卒倒神昏两手握固牙关紧闭临床意义邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性重病四.假神定义:垂危病人出现精神暂时好转的假象.表现:目光原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；面色本为面色晦暗，一时面似有华，但为两颧泛红如妆；神情本已神昏或精神极度萎靡，突然神似清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；体态原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动；.食欲本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。临床意义提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危。古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。假神有别于好转的特点：①久病重病本已失神──整体表现是精亏神衰②突然出现某些局部似为“好转”的表现，这些局部的“好转”表现与整体精亏神衰极不符合③这种“好转”的表现只是短暂的，一般在数分钟或数小时（最多不超过48小时）内病情迅速恶化而死亡。五、神乱神乱，即神志错乱，为狭义之神异常的表现。其临床常表现神志不宁甚至焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆和卒然昏倒等，常见于癫、狂、痫的病人，其特点大多是反复发作而缓解期不出现神志失常，四者的神乱症状表现又各自具有不同的特征。神志异常，痴呆形象两眼发直，内眥距宽，眼裂开大，呈倒八字型。面色粉白（因反射强光而有失真），头发作穗主病神志痴呆，智能不全；气血不足，心神失养。病例痴呆。肾气不足，心血亏虚（先天智能发育不全，愚鲁型）癫狂形象自言自语，喜笑怒骂，有如讲演，比比划划，口若悬河，滔滔不绝。不分时间场合，完全丧失理智。主病癫狂失神；痰火扰心。病例狂证。气郁化火，痰火扰心。（精神分裂证，狂躁型）癫狂形象自言自语，喜笑怒骂，有如讲演，比比划划，口若悬河，滔滔不绝。不分时间场合，完全丧失理智。主病癫狂失神；痰火扰心。病例狂证。气郁化火，痰火扰心。（精神分裂证，狂躁型）脏躁形象泪眼模糊，哭泣面容，面色苍白，微黄而沉，虽较明润，仪表不整，抬上病床，数问不答。主病肝气郁结，肺气不足；心气虚，神不足。病例脏躁。心肺气虚，金不制木（癔病）二、望面色含义望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽的变化，用以诊察病情的方法。可按此了解脏腑的虚实、气血的盛衰，病性的寒热、病情的轻重和预后。（一）面部色诊原理1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。3、易于观察。（二）面部色诊的意义1.可以判断气血的盛衰。2.可以了解病邪的性质。3.可以确定疾病的部位。4.可以预测疾病的轻重与预后。（三）常色与病色面色可分为常色和病色两类常色：即正常的、无病的面色。常色的特点是明润、含蓄。中国人属黄种人，其正常面色是红黄隐隐、明润含蓄。病色：指因病而发生异常改变的面色。病色的特点是晦暗、暴露。病色可反映不同性质的疾病和不同脏腑的疾病。常色可分为主色和客色两种。主色：由于先天个体差异，偏于以某色为主，百岁不变。客色：因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等主色白形象无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神主色黄形象无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神主色黑形象无论男女老幼，其色皆含蓄不露，荣润明朗，目光炯炯有神客色赤形象满面通红，浮露而散，明亮润泽。（左颧白色是反射强光之故）主病病例刚刚服过药酒病色可分为善色和恶色两种。善色：面色光明润泽者，说明虽病而脏腑精气未衰，属新病、轻病、阳证，易治疗。恶色：凡面色枯槁晦暗者，说明脏腑精气已衰，属久病、重病、阴证，难治疗。（四）五色主病病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，故审察面部的色泽变化，又称“面部五色诊”。1、青色主病主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。病色青黄形象面色青黄而浊，夭然不泽，天庭泛起白屑，口唇暗红主病虚证；瘀血；寒证；痛证；水停，癥积病例癥积。血瘀水停，气血不荣（肝硬化、腹水）面青灰形象面色青灰，沉而不浊，舌紫暗，苔白腻灰黄主病虚寒；血瘀；寒湿郁久化热。病例胸痹。胸阳不振，痰浊瘀阻，有化热之势（冠心病，心绞痛）2、赤色主病主热证，亦可见于戴阳证。病人面见赤色，多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。满面通红－实热两颧发红－虚热颧红如妆－戴阳（真寒假热）赤（面红浮散，外感风寒面容）形象鼻流清涕，口角流涎，湿润衣襟；面色浮露而散，右腮尤红，鼻黄唇红，下颏红斑主病风寒外束，肺热内蕴；脾经湿热病例咳嗽。风寒束肺，痰热内蕴（支气管炎发烧）腮红弄舌形象腮红而浊，有抟聚之势，频频弄舌，舌绛无苔，发直枯细。主病心脾蕴热；肝肺有热；阴虚火旺；肾虚精亏。病例疳积。肾阴不足，心肝火旺（上呼吸道感染，佝偻病）满面通红形象满面通红，两腮、口鼻尤甚。主病外感发热；脏腑实热。病例头痛、牙痛。胃热肝火（高血压病）天庭紫红形象主色面黄，天庭独赤，色青而浮，两目圆睁，神色呆滞。主病心火亢盛；头面有疾；虚热上浮。病例脉痹。阴虚血热，经脉瘀阻（皮肌炎）3、黄色主病主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄－脾胃气虚，气血不足黄胖－脾虚湿盛黄疸－阳黄－鲜如桔色－湿热蕴蒸阴黄－晦暗如烟熏－寒湿内阻面色苍黄－肝郁脾虚面青黄，面目虚浮形象面色青黄，色沉浊暗，眼睑浮肿，目精无光，口唇略红主病脾气虚衰，湿邪内阻；肝木乘脾；脾肾阳虚，湿郁化热病例水肿。脾肾阳虚，湿热内蕴（肾病综合征）面黄虚浮形象面目虚浮胖肿，色浊淡黄无光，鼻柱发黑，口唇色淡。主病脾气虚衰；脾肾阳虚；气血不足；湿邪内阻。面色萎黄形象面色萎黄，暗淡不泽，口唇尚红，准头明润。主病脾胃气虚；胃病虚寒；气血不足；胃气尚存。病例虚损。脾胃气虚（慢性肝炎）4、白色主病：主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。淡白无华伴唇甲舌色淡－血虚白光白－阳虚内寒苍白－阳气暴脱或阴寒内盛面色白，舌色淡红形象面色白，比较明润。舌质淡红，舌苔薄白。主病虚证；寒证；夺气；脱血。病例崩漏。脾肺气虚，气不摄血（功能性子宫出血）面色淡白形象面色淡白，唇舌色淡，唇生口疮，天庭明堂色黄，尚较明润。主病血虚、夺血；气血双亏；脾胃虚寒。病例痄腮。湿热伤脾，气血不足（腮腺炎病后恢复）面色淡白形象面色淡白，准头明润，口唇淡红。主病气血不足；脾肺气虚；阳虚病例虚损。气虚证，逐渐康复（贫血，已有好转）面色苍白而浊形象面色苍白而浊，夭然不泽，多处黑斑，准头明润，舌淡红，有红点，苔薄白滑润，中部灰黑。主病寒证；虚证；夺气；脱血。病例崩漏。脾肾阳衰，气血不足（席汉氏病）面色萎黄，口唇淡白形象面色萎黄，色浊而散，夭然不泽，口唇淡白，准头明润，目睛清亮。主病脾胃气虚，营血不荣；脾虚血亏。病例疳积。脾胃虚弱，气血不足（贫血原因待查）5、黑色主病主肾虚、寒证、水饮、血瘀。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。黑而暗淡－肾阳虚－内分泌失调黑而干焦－肾阴虚－温病后期面色黧黑，肌肤甲错－血瘀日久，眼眶周围色黑－肾虚水饮，寒湿带下天庭黧黑形象主色面黄，黑色浮露，不浊不夭，天庭独黑一块，右有黑痣，山根亦然。唇舌淡白，舌胖嫩而有裂纹。主病寒证；痛证；水饮；瘀血；肾亏；肾水凌心；气血不足。病例咳喘，水肿。肾阳不足，水气凌心（慢性支气管炎合并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能不全Ⅲ°，肺性脑病，心源性肝硬化）面色黧黑形象面色黧黑，浊沉而散，山根青黑，鼻翼口角红斑，面目虚浮，鼻插胃管。主病肾虚；寒证；水饮；瘀血。病例疳积。久病耗伤，脾肾俱衰（痢疾后高度营养不良）面色黧黑形象面色黧黑，眼窝口角尤甚，下唇黑斑。主病肾虚；寒证；水饮；瘀血；痛证。病例便血。肾亏脾虚，虚火上炎（幽门糜烂变形，直肠溃疡便血）三、望形态（一）望形体1.形体强弱体强体弱2.形体胖瘦胖瘦大肉已脱（二）望姿态1、动静姿态2、病患体位四、望头部望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。大头畸形小头畸形方形头囟填囟陷面部肿口眼歪斜鼻头色赤鼻头色青唇风唇茧五、望颈项甲状腺肿大颈静脉怒张淋巴结肿大（艾滋病）胸部异常扁平胸桶装胸鸡胸腹部凹陷腹部膨隆足内翻杵状指膝部肿大六、望皮肤丹毒水痘白疹斑疹（梅毒）阳黄与阴黄阳黄阴黄2、形态干燥鱼鳞病3、斑疹斑疹风团水痘热气疮阴囊湿疹4、水疱：即皮肤上出现成簇或散在性小水疱。5、疮疡：痈脑疽疔疖（一）望痰涎1、痰痰的色、质、量的变化疾病属性病因病机痰白清稀多属“寒痰”寒邪伤阳或脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺所致。痰黄质稠多属“热痰”热邪犯肺，炼液为痰成。痰少而粘，难以咯出多属“燥痰”燥邪犯肺，或肺阴亏虚，清肃失司痰多色白而易咯多属“湿痰”脾虚失运，湿聚为痰，上犯于肺所致。痰中带血，色鲜红称为“咯血”火热灼伤肺络所致。咯脓血腥臭痰浊者多属（“肺痈”）热毒蕴肺，肉腐成脓致。七、望排泄物2、涎3.涕（二）望呕吐物（三）望二便正常大便大便带血望小便八、望舌（一）舌的表面形态舌以肌肉为主体。舌粘膜乳头的变化，是舌象变化的基本因素之一。舌尖舌体舌中舌背舌根舌边舌根舌舌系带舌下阜舌下舌下襞舌下腺舌背和舌下舌背舌下舌的组织结构舌面覆盖着一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。丝状乳头蕈状乳头舌乳头轮廓乳头叶状乳头舌的主要功能:辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。放大的舌尖粘膜乳头形态1、菌状乳头：如圆球形突起的是菌状乳头。乳头内的血络清晰可见，正常舌的菌状乳头内，血络呈栅栏状或树枝状分布。2、丝状乳头：在菌状乳头周围形如软刺的乳白色突起是丝状乳头。丝状乳头复盖于整个舌面，是形成舌苔的主体。舌的组织结构舌表面覆以粘膜，内有舌肌，组织结构可分三层。粘膜层固有层肌层舌诊原理及舌面的脏腑分部1．舌与脏腑经络的关系①脾足太阴之脉，连舌本，散舌下；肾足少阴之脉，挟舌本；肝足厥阴之脉，络于舌本；心手太阴之别，系舌本。②而在五脏六腑中，心和脾胃与舌的关系更为密切，③舌为心之苗，又为脾之外候，而舌苔乃胃气熏蒸所生2.舌面的脏腑分部舌象不仅可以反映整体病变，而且每一内脏又在舌面上有其代表性反映区。舌诊的方法和注意事项1.舌诊体位和伸舌姿势坐位卧位2.诊舌的方法3.诊舌的注意事项1、光线影响2、饮食或药品影响3、口腔对舌象的影响（二）舌诊的内容和正常舌象1.舌诊的内容舌诊包括望舌质和望舌苔两部分。舌质是舌的肌肉、血管神经组织，