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案例10疾病分类：儿童少年期精神障碍（广泛发育障碍——自闭症）1常见问题分类：自我成长问题治疗方法分类：行为疗法；精神综合疗法治疗师：石川美由纪，荫山荫顺1案例出处：徐光兴，学校心理咨询优秀案例集，2000，上海教育出版社，P263-2921姓名：冀性别：男年龄：101教育程度：小学五年级社会经济地位：日本人，家境可婚姻状况：未婚1外在表现：略1表现出的问题：当事人的问题表现在以下三个方面：第一是人际关系问题，突出表现为不能很好地认识和表友达自己的感情，特别是快感；第二是语言发展问题，语言发展明显迟缓，并出现大量机械性反射语言；第三是对外界事物特别敏感，睡眠无规律。既往生活史与当前生活情景冀最初来名古屋大学教育学部心理咨询室的时候，是小学5年级学生，10岁。在此以前，他在B市的某个疗育中心，从4岁1个月起至小学5年级的春天为止，共接受了22次诊疗。父母认为冀的主要问题是人际关系的障碍，希望咨询室能够“在冀青年期来临之前，提供一个人际关系及社会关系的训练场所”。冀的家庭成员中有父母和比冀小9岁的弟弟。冀的父亲（最初来咨询时45岁）是某企业的现场勤务员。母亲（当时34岁）是家庭主妇。冀和父母关系良好。母亲对冀的教育、管教非常热心，参加咨询也表现出很高的兴趣。以下是冀从4岁至小学五年级之间的变化，摘自B市疗育中心的治疗报告。这些报告基本上根据当时冀的母亲的汇报作成。有些内容是片断的，但对于了解冀的状态有很大帮助，作为临床资料也很有价值。（1）4岁5个月时冀的状态和医生的指导冀很讨厌叫他看着别人的眼。语言有所发展，能耐心地听别人讲简单的童话。喜欢火车，但讨厌动物。喜欢玩积木，但积木倒了会很生气。会用筷子吃饭，但对他不应做的事，没能彻底禁止。（B市疗育中心指导：不该做的事彻底禁止，用图画、数字、卡片等教育学习。）（2）4岁7个月时冀的状态和医生的指示冀去托儿所。这是障碍儿童专用的托儿所。冀对托儿所的生活大致习惯，但有时会去推别的小孩，被老师批评了便哭泣。喜欢和比自己大的小孩玩耍。冀会要求母亲反复画机器猫。（指示：不要都拒绝他的要求。）语言发展顺利。问他在托儿所吃什么，他会回答“炒面”。当大人对他说“不行”时，也有所反应。（指示：通过象征性游戏，发展他对事物印象的理解。在游戏中为冀分配一定的角色，“强化象征性的活动机能”，禁止的时候要明确表示。）（3）4岁11个月时冀的状态和医生的指示能够高高兴兴地去托儿所，对托儿所的生活完全适应，但打人的问题还是存在。喜欢拍打比自己小的小孩。对不认识的小孩也会说：“我们一起玩吧。”热衷于画有火车的图画，把积木排成一长条，作成隧道。玩具火车的轨道也接得长长的。冀似乎喜欢长的东西，他会把广告纸也接起来。会学说广告词，但不合心意时会尖叫。（指示：玩轨道火车游戏时，母亲准备好游戏用的车票，使之和象征性游戏相联系。）（4）5岁2个月时冀的状态和心理医生的指示不满时的尖叫减少很多，也不太打人了。在托儿所常常模仿别人的行为，会和老师一起玩象征性游戏。生日宴会的时候，能够2小时和大家在一起。会识别颜色。在家里，反复听喜欢的童话。（指示：讲给他听有完整故事情节的童话。）喜欢长长的东西，如把广告纸剪成长条连接起来。玩轨道火车时，会说“OO站，停下”。广告词也不大说了。（指示：在托儿所时，尽量让他参加类似排队之类的集体活动。多玩象征性游戏。）（5）5岁7个月时冀的状态现在，冀开始进入普通班。这个班共20个儿童，其中有2个是障碍儿童，有2位老师。冀会用纸折成各种东西，能按次序参加接力比赛，仍然喜欢把积木排得长长的，有时仍会使用一些广告语，但偶尔能和别人进行对话，有不满时仍然会尖叫。（6）5岁11个月时冀的状态开始喜欢并固执于数字。会读1-9数字，但不会写，让母亲帮他写。常发出尖叫，有朋友来玩的时候，喜欢玩朴克牌。会用2个字的单词提出要求，偶尔会说3个字的单词。无法长时间坐着作某一件事。穿衣服、大小便完全自理，在托儿所能够进行象征性游戏，把积木搭成车子，让别的小朋友坐。较听老师的话。（7）6岁3个月时冀的状态这个时期，开始对蔬菜表现出兴趣。让母亲告诉他蔬菜的名字，把母亲画的画排起来观察。另外，比过去更多地问：“这是什么？”被提问时，尽管有时会文不对题，但会回答。认识数字1-9，但是还不会写。（8）6岁6个月（小学1年级）时冀的状态冀进入了H小学的特殊班（情绪障碍儿童班）。班里有2个年级9名学生，3位老师。冀掐人的情况有所增多，并开始咬人。开学仪式的时候，冀由于紧张，对边上的小孩又掐又咬，一直跑来跑去，无法安静。冀开始问各种问题，比如“这部车子很长吗？”他一直就对蔬菜有兴趣，现在兴趣的范围扩大到树木、花草。数字已能数到50，对数量的概念也开始有所理解。仍有反射性语言。（9）6岁10个月时冀的状态有时会不愿意拿铅笔。暑假中做了一点“仿字”临摹作业。尽管还有反射性语言，但基本能一边想一边说。会去咬可爱、温和的女孩。有时冀也会看对方的反应，一般上午一直都在不停地东跑西走，不会去咬别人。数字已能数到100。对母亲提各种各样的问题，比如“游览车长吗？”“这个东西短吗？”“驾驶坐不能坐人？”“这个能坐吗？”但对文字还没有兴趣。（10）7岁2个月时冀的状态老师说冀开始渐渐地懂得学习了。用纸浆做了花瓶和小鸟。并且开始懂得关心帮助人，会对人说“OOO危险”，“别忘了带伞”。尽管有时仍咬人，但次数减少。在学校，会“仿字”、看图识字，会做10以内的加减法，但仍不识字。语言有很大发展。对冀测了智商（田中-比纳智力测定），实际年龄是7岁2个月，心理年龄是4岁2个月，智商IQ=58。（11）7岁4个月时冀的状态在学校里，把墙上的告示撕破，把玻璃打碎，把消防器具弄翻，把别人的眼镜藏起来等等，做不少恶作剧，打人、掐人的事也时有发生。拼命想要有关火车的书。（12）7岁7个月时（小2）时冀的状态冀仍十分焦燥。趁老师不注意，把铅笔屑乱撒等等。知道不好，但仍恶作剧。趁老师在指导别的小孩时恶作剧，然后逃到老师那里。打人、咬人似乎是为了引起老师对他的注意。在去学校的路上，对陌生人也会发生类似的事情。但在家里的时候，一直和母亲在一起，所以没有恶作剧。这段时期，喜欢让别人学他的说话。做和日期有关的游戏，所以在家里叫母亲跟着他说“1天”、“3天”等。渐渐地开始懂得日期，如果告诉冀“某月某日给你买东西”，他就会等。学习方面开始会做一些减法，会看图识字。不仅对火车、对动物也开始有兴趣，在动物园能不害怕，长时间观察动物。告诉冀“学习之后有糖果”，他就能坐下来学习1小时左右。但如果没有火车的书，他就会催人去找，还不能忍受等待。（13）7岁11个月时冀的状态似乎开始喜欢学习，每天会说“学习，学习”。日文平假名已基本会写，浊音的字母也大部分理解。加法能做到12，减法从10减起也会做了。会10以内的心算，但汉字还不会。在学校，跑出校门去触摸路上的陌生人。冀3岁之前有过咬、打父亲的事。不断要求父母说今天是几号，告诉他了还不断要求。不再什么东西都碰了，但仍然显得情绪不稳。在家里玩也持续不到10分钟。会画日记里的画，但母亲不教则不会写字。动作和视线不吻合。（14）8岁3个月时冀的状态在家里开始渐渐能够自学，开始记一些汉字，咬人的次数有所减少，但仍时常打人，把别人的眼镜拿走。过去上课是前半节听课后半节玩耍，现在能45分钟坚持听课。数字和语文可以理解很多，喜欢计算，会写动物的名字，会写类似“去了OO地方”的句子。画画也能够抓住事物的特征。在纸上画上马路，冀会拿玩具汽车在上面驶，会玩买东西游戏。看书时仍然以看画为主，教他读书，他会一字一字慢慢地读。（15）8岁6个月（小3）时冀的状态在学校里，时常拍打老师和小孩，问他在干什么，他会回答说是在做加法。会自己做作业。尽管情绪不是很稳定，但能坐在自己的座位上。学习有很大进步，过去热衷于火车，现在已改变，热衷于买东西游戏。（16）8岁10个月时冀的状态小学3年级的第一学期末，他跑到别的教室，把贴着的告示撕掉。能够自学，但觉得没劲时，便跑出教室恶作剧。到暑假，能去学校游泳。游戏主要是玩购买东西。（指示：教导冀一些社会规范。让他帮父母做一些事情。）（17）9岁3个月时冀的状态不再到别的教室恶作剧。偶尔恶作剧，也好像是在试探别人。另外，不称心时会大声哭泣，心情好时会自己画画。（18）9岁5个月时冀的状态恶作剧有所减少，不再跑出教室。喜欢问“为什么”，会帮着干一些琐碎小事。喜欢玩买东西游戏。在家里画好画，剪好，贴在墙上。对茶碗挑挑拣拣。（19）9岁10个月（小4）时冀的状态5月份的运动会和大家一起参加了。不再私自跑出教室。因为有1年级新生加入到班级里，冀也有所变化。在学校仍然时常挨批评。被低年级学生嘲笑，不愿去学校。会帮助母亲取衣服、扫地、切菜。（20）10岁2个月时冀的状态在运动会、文艺演出会上并不起眼，学习没有问题。3个月前母亲生下了小弟弟，冀变化很大。不再十分拘泥于小事。（21）10岁6个月（小5）时冀的状态冀有时用功有时不用功，反差很大。会嫌弟弟吵，但也帮着妈妈照看。把要买的东西写给他，会一个人去买。很高兴参加小朋友之间的活动。已不恶作剧。心理社会发展历史促使因素：先天因素。既往健康状况与治疗史治疗前无器质性的大病，也没有抽风、头部外伤等症状。专家分析、评估与治疗过程对来访者的评估：如本文开篇中所述，冀在婴儿期最大的特点是异常安静，和母亲之间情绪上的交流很少。另一方面，对声音特别敏感，又很认生，对于外界刺激过于敏感。会走路后，由于和母亲的情绪交流很少，便变得多动，不管对谁的接近都无动于衷。1岁的时候叫他也不回头，但并没有回避别人视线之类的拒绝反应。冀3岁的时候，能够稍稍理解母亲的吩咐，情绪也比较安定，从心理上开始了以母亲为支点的情绪发展。冀4岁时，有了和其他儿童的接触机会，这种人际关系起始于这样一种乐趣，即拥抱比自己小的孩子，或是拉扯别人的衣服之类等，从而使对方大吃一惊。这与其说是与其他儿童进行情绪交流，不如说是在他人的惊讶反应中寻找自闭性快乐。在4岁5个月时，冀很讨厌让他看别人的脸，在表达情绪时无法注视他人。4岁进入托儿所的时候，一直喜欢拍打别人。另外，当冀的行为受到制止或得不到满足时，他会发出惊叫来表明自己的意志。5岁的时候，拍打别人的现象有所减少。开始模仿别人的动作。在语言发展方面，反射性语言有所增多，开始从内心中注意他人的活动。此外，尽管一个人玩，但开始玩象征性游戏。同时，可以短时间参加集体活动。6岁的时候，由于喜欢数字，冀会找别的小朋友一起玩牌，让别人“乘坐”他用积木搭的汽车，在不破坏他自己的自闭世界的前提下，允许别人进入他的自闭性的快乐世界。另外，和母亲相比，冀更听托儿所老师的话。这是一种社会性的适应行为。这说明，冀在人际关系中对纪律的认识以及关于某个人有多大的力量来统制别人的社会意识的发展已经开始。这和B市疗育中心对冀母亲的指示有关，即“冀在对妈妈形成充分依恋之前，规则命令要彻底执行”。冀6岁进入小学后，立即出现拧、咬别的同学的伤害他人的行为。这是冀在新的场合，为把自己从情绪紧张中解放出来所表现出来的一种行为。这说明其中混有退行性自闭症快乐的成分。这从班主任的“冀在上午可以自由活动的时候，没有伤害他人的行为”的观察报告中也可以得到证实。小学一二年级的时候，冀会撕破学校通告，打破玻璃，弄翻防火器具，乱撒铅笔屑，把别人的眼镜拿走，打人，拧人，上学途中对不认识的人也会拍打、拧扭，各种各样的恶作剧有所升级。小学3年级末，无聊或是紧张的时候，会跑出教室去恶作剧。但恶作剧之后，会跑到老师那里，主动汇报恶作剧的经过，以通过老师的反应来确认自己和老师之间的情绪交流。从前述表现可以确诊为“自闭症”。治疗目标：第一期使当事人能顺利表达自己的快感；第二期，发展当事人与人接触的愿望；第三期，通过人生游戏预演人生。治疗步骤：第一阶段：尊重和理解儿童的自闭世界（此阶段是儿童自闭症发展处于沉浸于自己的自闭世界的阶段）；第二阶段：参加到自闭症儿童的世界中去；（此阶段是儿童自闭症发展处于接纳治疗者进入自己的自闭世界的阶段）；第三阶段：进入新的世界和得到共同的快乐（此