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中国血液透析充分性临床实践指南2015安康市中医医院肾病科业务学习2017年6月背景•患者数量增加•管理欠规范•血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升•在2010版SOP中透析充分性部分加以细化透析充分性•血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。•由关注单次标准到医疗质量综合管理目标。目录一、单次血液透析充分性评价指标与标准二、体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准三、血液透析患者的医疗质量指标与标准四、血液透析充分性评价与标准的展望一、单次血液透析充分性评价指标与标准•单次血液透析的尿素清除率工具与目标：单室尿素清除率(spKt／V)≥1.2；尿素下降率(URR)≥65％；•尿素清除率监测频率：推荐每3个月1次，建议每月1次。spKt／V•测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V的方法，常用为Daugirdas单室模型公式：Kt/V=-In(R-0.008t)+(4-3.5R)×ΔBW／BW，R为透后尿素氮/透前尿素氮，t为治疗时间，ΔBW为超滤量，BW为透后体重。URR•计算方法：较Kt/V计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR=(C0-C)／C0，C0为透前尿素氮，C为透后尿素氮。血液采样方法•透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml/min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。•采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。血液透析充分性标准的说明•每周3次，每次4-4.5h；•残肾GFR2ml·min-1.1.73m-2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透析5-5.5h。•推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许spKt/V≥1.4更佳；单次透析URR≥65％，条件允许时URR≥70％更佳。•但是也有证据表明，过高的Kt/V值对患者生存率并无益处。单次血液透析充分性不达标的建议与策略•血清肌酐和尿素氮水平•患者因素•技术因素•血液／透析液流速单次血液透析充分性不达标的建议与策略血清肌酐和尿素氮水平•当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度70％，结合其他指标提示患者营养良好；•如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度50％时，则提示患者透析不充分；单次血液透析充分性不达标的建议与策略血清肌酐和尿素氮水平•如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少；•如果患者透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示患者蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄入量；•如果透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时患者多可能是消瘦者，肌肉含量不足所致。单次血液透析充分性不达标的建议与策略患者因素•由于心功能等因素(如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等)患者不能耐受透析治疗，不能有效达到上述每周3次、每次4～4.5h的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。单次血液透析充分性不达标的建议与策略技术因素•血流量低(如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等)，无效再循环(如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等)，透析器膜面积过小(对于体型较大者而言)，透析中凝血导致有效膜面积下降(患者高凝、抗凝剂剂量不足等)，复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进。单次血液透析充分性不达标的建议与策略血液／透析液流速•常规透析血流量一般为200～300ml/min，血流量300ml/min可以提高溶质清除率。血流量从200ml/min升至300ml/min可增加溶质清除率15％以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。•常规透析液流速500ml/min，提高透析液流速(600～l000ml/min)可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。关于β2-MG清除率•临床上普遍应用β2-MG作为反映患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，大量文献提示血β2-MG水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。•推荐单次透析β2-MG清除率:β2-MG下降率30％，理想值50％。•目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析滤过。•关键参数（超纯透析液；内毒素；细菌数；高通量透析膜；高效透析膜；高渗透性透析膜）二、体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准•血液透析患者应干体重达标；•推荐透析间期体重增长率5％干体重；•推荐透析前CO2或HCO3-≥20mmol/L，且26mmol/L。(一)干体重的定义与评估•干体重的标准：(1)透析过程中无明显的低血压；(2)透析前血压得到有效控制；(3)临床无浮肿表现；(4)胸部X线无肺淤血征象；(5)心胸比值:男性50％，女性53％。•对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。(一)干体重的定义与评估干体重不达标的治疗策略：(1)强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；(2)低盐饮食，每日钠摄入量5g，并以3g以下为宜；(3)对于透析前血钠135mmol／L的患者，应限制饮水；(4)个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定3次患者透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95％即个体化透析液钠浓度；(5)延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；(6)采用低温透析(透析液温度35℃)；(7)合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄入量增加。(二)透析间期体重的控制标准•推荐透析间期体重增长率5％干体重为佳。(三)纠正代谢性酸中毒•本指南提出在确保透析充分性的前提下，最大限度地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。•代谢性酸中毒纠正不良的常见原因：透析次数不足，单次透析时间较短，透析液中缓冲碱浓度低，反渗水与浓缩A、B液比例不当，透析液流量或血流量较低。三、血液透析患者的医疗质量指标与标准•(一)血压管理•推荐血压控制目标：透前收缩(SBP)160mmHg(含药物治疗状态下)。•血液透析患者透析前SBP130～160mmHg，患者死亡风险最低。三、血液透析患者的医疗质量指标与标准•血压不达标的主要原因：♠透析处方不合理，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有效清除；♠干体重设置不合理(未能有效超滤脱水)；♠降压药物治疗方案不合理，部分降压药物透析不能清除导致透析后低血压，部分降压药物通过透析清除而出现透析后高血压；♠透析液钠离子浓度不合理，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，引起透析过程中出现钠正平衡并导致透析后口渴、饮水过多；♠患者教育不到位，饮食控制不佳。三、血液透析患者的医疗质量指标与标准•(二)血清白蛋白(Alb)水平:•有研究证据显示，血清Alb30g/L的透析患者死亡风险增高达两倍。•血清Alb不达标的原因：透析处方不合理，导致透析不充分；胃肠道疾病；恶性肿瘤；系统性活动性疾病如狼疮活动；恶液质；饮食结构不合理，特别是热量与蛋白质摄入不足等。三、血液透析患者的医疗质量指标与标准•(三)血红蛋白(Hb)水平•建议Hb水平维持于110～130g／L。•Hb水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B12或叶酸；营养不良；胃肠道疾病；慢性活动性疾病未控制；恶性肿瘤；长期慢性失血如痔疮、胃溃疡；慢性炎症状态导致的红细胞生成素抵抗；纯红细胞再生障碍性贫血；饮食方案不合理等。三、血液透析患者的医疗质量指标与标准(四)血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平透前校正血钙：2.10～2.75mmol／L；透前血磷：1.13～1.78mmoL／L；透前血iPTH：150～300ng／L。钙、磷、iPTH不达标的可能原因：透析方案不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时间较短等；饮食控制不佳(摄入过高或过低的钙、磷等)；药物治疗方案不合理，如未合理应用活性维生素D或类似物、磷结合剂、钙剂等；对患者的监测不规律、不及时、不恰当。四、血液透析充分性评价与标准的展望•物理学方法在线监测患者Kt/V的Adimea方法测量血液透析过程中的Kt/V变异性研究(IVPSTUDY，NCT01947829)•身体成分分析仪在血液透析患者的应用评价研究(NCT01509937、NCT01103167)•透析模式与预后研究(NCT00931970)•透析剂量与患者死亡率研究(NCT01932853)•透析患者的血压(NCT01421771)、红细胞生成素剂量(NCT00827021)、营养不良与炎症(NCT00173823、NCT00190125)的评价研究谢谢聆听！细节决定成败！细节决定质量！2017年6月