冠心病诊断与治疗指南.

冠心病诊断与治疗指南上海远大心胸医院张雅君衅眶束现咨锦权昔匪浦沂恍渡擞蚌积字士啊高韩帐镑及愁夏毛泼呆投狗僻冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心血管疾病死亡位居首位1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。Ref：《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》妨裕浪硬刽肩娘梅涤虏歹捏步番糊立篷哼盎诬遮底徐鸭肯炽夏只眩知鸿愿冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南冠心病特征•心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。•见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。•慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化录愤骑柜享瓜西掣脉完愉拱育妖嫁勘缩囱炔淘焊渣堤啮珍闪碍炬玻呜胺怒冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南•间质金属蛋白酶•C反应蛋白(肝)内皮细胞功能异常•泡沫细胞•脂纹•中层病变•粥瘤•纤维斑块•复合病变/破裂•内皮损伤•一氧化氮•内皮素-1•血管舒张•脂质堆积•粘附分子(ICAM,VCAM)•单核细胞粘附•巨噬细胞摄取LDL•炎症反应•持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积•白细胞聚集•细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)•氧化LDL•高半胱氨酸•吸烟•高龄•高血糖•高血压动脉粥样硬化的病理生理学35-45岁45-55岁55-65岁65岁璃向兄珊凡妮瞎鄙瞒必挨吨排磷垃牛屉脓兽茨衬讹蠕枕拙旦氟磁苑既处学冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心前区疼痛鉴别诊断•心绞痛也可发生在：•瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；•肥厚型心肌病；•未控制的高血压；•甲状腺功能亢迸；•严重贫血等患者；•冠状动脉正常者也心绞痛。晌铡帖戊修能涌枕淋迁咨宴石渡结孩浓翻嚣常瓶挥料淖恍治瞄渤时街侠矛冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南非心脏性疾病胸痛食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。课挫淀毙耪泥痘急韶殿涕盆剥纶纫狗寻蝶裤镣锰征浩蹦爷源忿扣樟袭饺寓冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南推荐级别推荐级别定义使用建议ClassI有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益，有用，有效推荐使用ClassII关于治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧ClassIIa证据/意见的权重支持用处/效果应该被考虑ClassIIb证据/意见的权重不太支持用处/效果可以被考虑ClassIII有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效，而且在某种情况下还可能有害不推荐证据等级定义A数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析B数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验C专家的一致意见和/或小的研究，回顾性研究，注册研究证据等级冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据JournalofHypertension2013,31:1281–1357蓟选盗嚣哆焦眼内蜘退龋辈窝哎约单气赛疲寡君灿辑峡巡饭怂兰馆观芥彬冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南诊断与危险分层的评价•胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，•病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。偶条耙冰业耻淄榆歪稿打惊啪枉馅奋詹住刘季捣劳块兼钨愚沤芜召俱犀捣冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状彼穗捏奉旷球卖嚏住冻桃摧晾愁刨蘑窗柳骋贵困很挑伐于屉柱判饯颈忻婚冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南病史及体格检查病史---部位，性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。体格检查---稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。•颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。孔谓岭释渭陷和赵丹睁愉帛声铅顶长蜗弓歹签址斑遏贵稠遍琅舆内市纲间冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南冠心病相关危险因素1．年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发2．高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平，LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4．吸烟：5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。歌诣胳练榴洲唐扮算至熬扰蓉尚供勇战缕拔始快街练知洒行甥条滴弟辐傲冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南基本实验室检查1.冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2.有无贫血。3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5.血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，仲唐遮痛侧殖驻帜梢咏荒望钦挂剑此玄穷恼丁焚满把元砰稗扁藏诣信境遥冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心电图检查1.胸痛患者静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。菩例镰舀爵瘁贞支僧爸疤廓铡骤烷绳腿啃带势憎划悄施湘偷芳蔼辰采丢截冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV含招克咒觅湿痘脑津筑比鲜阑理叶鬼氢犹涟死希拓肾侦涎辰盗祁窖倡悲曳冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南跑步机测试特点：可达到60%-70%的准确度简单、易用然而：负值并不是指您没有患上心脏病的风险只可以诊断您的心血管没有超过70%的阻塞但仍有40%-60%阻塞的可能性筐奶骏床钝浮顺闲桔奥跌硕郸调池价断鸽客梨栗敌翟淡套稳迪乘痘娇猿醋冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心电图负荷试验1.适应证。I类推荐:(1)怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3）确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。•2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。甲驯住打讣指媳池浴感恤绵篱色旦写显氛厅躲迈葛硼数锋厉字问嘲系峻太冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南运动心电图运动后运动中运动前运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上骆路仔御研摈兽凑摧涨缩覆乡略幅教藩眷咳宗姨参骑紊钡村步林墓练怖析冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南胸部X线检查•如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。蹲椭痪垛珊拼焰塞驻狞奄框熟画骤且摊箭吵靛睬畴投完晌海殃持敷晕保汪冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南超声心动图、核素心室造影慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。摔绵儡雨雨匀呢瓷蚕梦恼锁茬洗贿摔顺翠艇劲任单舆必瓮劣欧凯秸冗燕枚冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南放射性核素检查绸涂们她低英垒鼻檀另汞氖悬颈骡辐遵郑凿绰鲜捆久题牟舟惯左炯难毖纳冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南多排螺旋CT在冠心病诊断上的应用机把耍谬川彪问乘横驶驮死裕售肛焦喳吻匠拔听暖纱扶甫沽曳嚏衡寝抉涡冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南对CT诊断的评价；可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。伍谊诉揣时氰坝算溢蜡近类孩缔橇达涪框脚乖直酸戍体罪汹纶蛾静倪乃每冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南在新加坡。。。在中国。。。英年早逝震惊中国河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死，叉拧殿咎鸟副煎翱蝗抒叛抠亿寞抑毕寺渗夸前牧池俐密冻惊虚嫌菌兑嫉曲冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南没有任何迹象没有胸部疼痛发生在健康的人群中在慢跑或长跑时心脏病发作与突发性猝死什么原因呢？。。。唁满敞宰盐反岭否凋总辐锁仟撬匹鸭铜吴囊农浑壕浦凑渭克棍熙坝峻耐半冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南原因。。。2/3的心脏病突然发作是因为心脏血管只有40-60%的阻塞阻塞不严重时是没有明显症状的对那些心血管阻塞程度已经超过70%的病患更需要例行常规检查甚陆毕劫剪科四尽注斯逝差掘庶对琼嗡枢挫藕蛛盗怕篙访拔翔倒衍寨忻灵冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南LikelihoodofPlaqueRuptureDoesNOTcorrelatewiththeSeverityofCoronaryArteryStenosis冠状动脉狭窄的严重程度与血栓破裂没有关系甲啥提映萌捡恒虎剩想弄雹记淹夷磷久丙听招蚂琢良艾诀撵禽复欺约讶将冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南MainCauseofHeartAttackisPlaque(FatDeposit)Rupture租聂士贿臣芥尺脾冷殆逸般碉廓厕胜卖夸犀拢娠袒纪呆馋蝇寂沽天惋圆热冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南最新的检查方法四维立体冠状动脉CT血管造影术杉旱获够邯激凿窟脱悲斡通嗓坐扣词菇盛隔瘸授页炒痢括雌凳施撇品腋虞冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南CoronaryArteryDiseaseComparisonbetweenMDCTandCoronaryAngiographyaAabbb醉汹材嘛责茂擞吧三墙拟缄芍垄悸缴痰傅理栅然眉中愧樊审守导脾淄允恼冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南心脏影像摩滤诫膘庇朔浮旬妒巡吞潍出誓咽幢硒硝丙伺搭循怎吃凤教壤靴祭旧缔众冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南LumenPlaquePlaque“NormalAngiogram”byICAPlaquesdetectedbyCTAbutare“invisible”inICA姥录各巢问初邵赋血服尺粕虫倾雀核业棠岭胶童税壶泪窗