E-高血压患者抗血小板治疗势在必行

高血压患者抗血小板治疗势在必行我国有1.6亿高血压患者我国高血压患病率18.8％18.8%81.2%《中国高血压防治指南》2003高血压患者冠心病风险显著增高10年冠心病风险(%)血压正常正常高值高血压I期高血压II-IV期7.8051015202.912.47.11613.920.914.1男女Circulation,1998:1837Framingham研究显示随着血压升高,冠心病风险显著增高高血压患者心血管风险明显增加国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件缺血性心脏病相对危险度*收缩压mmHg120120-129130-139140-159160-179≥180012345670.580.441.01.01.491.262.232.245.4612.36136.453.97男女“十五”攻关资料显示高血压患者缺血性心脏病发病增加1.23-11.36倍高血压患者其他危险因素伴随率高73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI30(男)BMI30(女)尿酸增高吸烟血脂异常080401Circulation2006,113:85.2Hypertension2005,45:28.3AmJEpidemio,2003,138:442.4AmJManagCare,2004,10:926发生率（%）血压控制与抗血小板治疗SBP(mmHg)ASANoASARRP值1306.410.70.55130-1457.510.70.750.001514514.613.90.94SBP控制良好者疗效佳基线期收缩压、每1000患者年冠心病事件数及相对危险度BMJ,2000,321:135499例45-69岁男性,ASA75mgvs.安慰剂血栓形成心脑血管事件发病共同途径血栓形成二级预防：阿司匹林疗效毋庸置疑13.517101417.821.4898100510152025既往心肌梗死急性心肌梗死既往卒中/TIA急性卒中其他363836922每1000例患者受益平均治疗时间（月）271290.722P值0.0010.0010.0010.0090.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86（心绞痛，血运重建等）荟萃分析195项随机对照研究，135640例患者ATC荟萃分析结论阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86二级预防：阿司匹林疗效毋庸置疑“无血栓，无事件”—重在预防一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林ESH/ESC2007对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量为：75-162mg⁄d）抗血小板治疗ASH2008小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益中国高血压防治指南2005高血压指南对阿司匹林一级预防推荐血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林JNC750岁以上血压控制良好的高血压患者应使用阿司匹林50岁以上血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林50岁以下血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林总结以上指南可得出：注意男性与女性年龄的不同一级预防–HOT研究事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰剂HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP90mmHgHOT:亚组获益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件数/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件数/1000病人年事件数/1000病人年肌酐增高、基线SBP180mmHg、基线DBP107mmHg亚组显著获益HOT–阿司匹林与出血785323致命性出血致命性胃肠道出血致命颅内出血所有颅内出血其他840P=NS出血例数阿司匹林未导致控制良好的高血压患者致命性、颅内出血增加HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo02121212安慰剂阿司匹林指南推荐对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林（ESH2003）血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林（JNC7）高血压患者，血压控制稳定(150/90mmHg)，合并一项高危因素应该使用阿司匹林（中国专家共识2005）阿司匹林剂量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林对照危险降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±67517.319.413±8所有剂量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.75-150mg/d是长期服用最佳剂量治疗获益P.0001长期使用阿司匹林带来最大收益39180510152025303540中途停用阿司匹林未停用阿司匹林中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001ST段抬高急性冠脉综合征发生率%FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9预防心血管事件－阿司匹林经济效益比最佳Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。604020阿司匹林基本降压治疗强化降压治疗他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.410年心血管事件风险为10％的人群,每预防1例事件费用阿司匹林最低阿司匹林导致出血的绝对值很小TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22项阿司匹林vs.安慰剂的研究1.7100.511.522.51.652.07阿司匹林的获益远远大于风险AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.02心血管事件(%每患者年)获益风险P0.01总结高血压是血栓性疾病的高危因素阿司匹林有效降低高血压患者心血管事件规范应用阿司匹林，预防高血压患者心脑血管疾病